Симптомы почечной недостаточности

---

Уремия (почечная недостаточность) (Uraemia). Под уремией понимают целый ряд явлений – симптомы почечной недостаточности, появляющихся у больных вследствие самоотравления организма, которое наступает при недостаточной деятельности почек. Уремия является одним из самых тяжелых симптомов при заболевании почек. Все заболевания, ведущие к. недостаточной деятельности почек, могут оканчиваться уремией. Уремия развивается всегда, когда хронические- изменения почек постепенно уничтожают деятельность железистых элементов их; но и острые процессы также могут прекращать деятельность почек.

Уремия наблюдается при

1. острых нефритах,
2. хронических изменениях почек,
3. при болезнях с пониженным артериальным давлением,
4. при препятствиях для удаления мочи.

1.    При острых нефритах самоотравление организма начинается быстро и протекает более или менее быстро в зависимости от быстроты прекращения отделения мочи. Уремия может развиться при острых инфекционных болезнях и является при них тяжелым осложнением, напр., при брюшном тифе, при холере. Острые инфекционные болезни у стариков, почки которых всегда изменены, очень часто осложняются уремией; особенно часто это наблюдается при крупозной пневмонии. У стариков почки и в нормальном состоянии едва справляются с выделением продуктов нормального обмена; если почкам приходится удалять при крупозной пневмонии еще и резвившиеся во время болезни токсины, то сразу выясняется недостаточность их и появляются симптомы уремии, которые иногда выступают на первый план, настолько, что можно просмотреть основную болезнь.
2.    Хронические изменения почек, воспалительного или иного характера, вызывают появление уремии, если железистые элементы почек разрушены, напр., при кистозном перерождении почек. При хронических паренхиматозных нефритах уремия развивается не так часто, что зависит от того, что проходимость почек существует, а накопляющиеся токсины могут находиться в отечных жидкостях.
3.    При болезнях с пониженным артериальным давлением, у сердечных больных, при артериосклерозе, изменения почек всегда присоединяются к изменению сердца и сосудов, и больные погибают обыкновенно от вторичной недостаточности почек.
4.    Уремия развивается часто при затруднении оттока мочи вследствие препятствий в мочеточниках или мочеиспускательном канале. Уремия часто появляется при анурии, при камнях почек, при сдавлении мочеточников в течение рака шейки матки, а также при больших опухолях матки, выполняющих полость таза. У мужчин уремия часто появляется при хронической задержке мочи вследствие гипертрофии предстательной железы или сужения мочеиспускательного канала.

Для появления уремии имеют значение не только изменение почек само по себе, но и другие причины, которые внезапно ухудшают общее состояние больного.

К числу таких моментов относятся: острые инфекции, пневмония, вирусная инфекция, рожа и пр., беременность при нефрите, простуда, злоупотребление алкоголем, а также назначение лекарственных веществ, действующих на почечный эпителий и уменьшающих отделение мочи.

Уремия может появиться после назначения терпентинного масла (Armistead), фенолфталеина (Fontagny), после приставления мушки при интерстициальном нефрите, после приемов антипирина во время острых инфекционных болезней, при применении пилокарпина или горячих ванн при нефритах с большими отеками; здесь слишком быстрое всасывание отеков вызывает появление уремии.

Больные с резкими изменениями почек находятся всегда в неустойчивом положении: малейшее вредное влияние может вызвать появление уремических явлений.

Так как явления при уремии чрезвычайно разнообразны и проявляются со стороны различных органов, то ниже мы изложим в отдельности сперва продромальные явления, а затем явления со стороны нервной системы, со стороны дыхательных органов, со стороны пищеварительных органов и, наконец, общие явления.

Продромальные явления. Иногда уремия начинается сразу тяжелыми явлениями, как судороги, коматозное состояние. Но гораздо чаще этим явлениям задолго предшествуют нетяжелые явления, названные Dieulafoy признаками малой уремии. Знание этих явлений важно, так как на основании их можно предвидеть и даже иногда предупредить появление тяжелых явлений уремии. Некоторые из этих явлений зависят не от самоотравления, а скорее от изменения мелких периферических артерий, или от повышенного артериального давления; таковы: носовое кровотечение, судороги в икроножных мышцах. Кровотечение может быть не только из носа, но и из желудка и может быть очень обильным (Carnot, Rattery и Dumont). Расстройства со стороны слуха (свист, жужжание, уменьшение остроты слуха, головокружение, а также расстройства со стороны зрения (амблиопия, гемиопия, гемералопия, внезапная и скоро проходящая слепота) без изменений в сетчатке зависят от приступов повышения кровяного давления (Vaquez).

Головная боль, распространенная или локализованная в виде мигрени, является одним из важных продромальных симптомов уремии. Головная боль, обыкновенно очень сильная, может длиться непрерывно, или появляться по временам, и часто по вечерам усиливается; она может сопровождаться головокружением; больной в это время совершенно неспособен к умственному труду; лицо его становится бледным и часто землистым; ночью больной не может заснуть. Эта головная боль исчезает после поясничного прокола (Marie и Guillain).

Часто наблюдаются в различных областях тела невралгии.

Раздражение ядами нервных окончаний в коже ведет к зуду. Этот зуд очень тягостен и иногда исчезает, а затем снова появляется. Иногда вместо зуда наблюдается чувство ползания мурашек. Зуд может появляться часто и в начале нефрита задолго до уремических явлений (Mathieu). Кроме зуда наблюдается крапивница, розеолы, erythema papulosum; но последние явления со стороны кожи наблюдаются уже при уремии (Gruber, Roque и Garin). Благодаря ослабленной функции почек при нефритах прием некоторых лекарственных веществ (хлорал-гидрат) ведет к различного рода высыпаниям на коже.
Все эти продромальные явления свойственны всем формам уремии и поэтому необходимо обращать внимание все время на изменения со стороны мочи. Так, уменьшение количества мочи, уменьшение количества мочевины и плотных составных частей мочи являются очень показательными, и при наличности их можно ожидать появления тяжелых симптомов уремии. За быстрым уменьшением отеков могут появиться тяжелые симптомы уремии.

Явления со стороны нервной системы при уремии наблюдаются чаще всего и являются наиболее тяжелыми. Различают 2 главные формы уремических явлений: 1) судорожная форма, 2) кома.

1.    Судорожной форме уремии часто предшествуют фибриллярные сокращения мышц, замедление, и неправильности пульса. Затем сразу появляется приступ судорог, напоминающий эпилепсию; но при этих судорогах отсутствует аура и не бывает прикусывания языка; потеря сознания и потеря памяти не так сильно выражены, как при настоящей эпилепсии. Отличие этих судорог от приступов эпилепсии и истерии основывается скорее не на тонком различии отдельных симптомов, а на изучении анамнеза и общего состояния больного (Engelen). В редких случаях приступ судорог напоминает приступ Jackson’овской эпилепсии: судорогами может захватываться половина тела, одна конечность; постепенное усиление судорог в различных частях тела или конечностей, спазматическое сокращение мышц шеи и головы совершенно напоминают Jackson’овскую эпилепсию. При уремии судороги могут поражать то одну, то другую половину тела, и, кроме того, наблюдаются еще другие явления, которые говорят за уремию (Гельманович и Истомин).
При уремических судорогах отмечают еще сужение зрачков (Воnchard), твердый и скорый пульс. Повышенное уже раньше артериальное давление во время приступа судорог повышается еще больше. Судороги иногда, принимают характер тетанических судорог: мышцы конечностей судорожно сокращены, появляется trismus, opisthotonus, судорожное сгибание предплечий (Chе net-Olkoff).
К уремическим судорогам иногда присоединяется бред, так что может появиться картина приступа острой мании; этот приступ быстро проходит.
Рефлексы при уремии могут быть ослаблены или усилены; изменение рефлексов наступает иногда за некоторое время до появления приступа уремии (Dietz).
В последнее время описывается при уремии симптомокомплекс, напоминающий менингит (Lepine, Gar rod); при нем в спинномозговой жидкости находили полинуклеарные лейкоциты (Chauffard).

2.    Коматозная форма уремии развивается медленно или быстро. При медленно развивающейся коме больные в течение долгого времени жалуются на тяжесть в голове, на неспособность к умственной работе; они вялы, апатичны и находятся в таком состоянии до того момента, когда у них появляется глубокое коматозное состояние. При глубокой коме больные лежат без сознания и нечувствительны ни к каким раздражениям; мышцы у них расслаблены, кожа потеряла всякую чувствительность, тактильную и болевую; дыхание медленное, глубокое; иногда появляется дыхание Чейн-Стокса; лицо бледное, зрачки сужены, температура понижена. В таком состоянии больной может погибнуть, в других случаях появляется временно сознание, а иногда и судороги.
Коматозное состояние при уремии нужно отличать от подобных же- состояний потери сознания и расслабления мышц при истерии и при кровоизлиянии в мозге. При истерии лицо мало изменяется, наблюдаются фибриллярные сокращения круговых глазных мышц; пульс и температура нормальны, в моче нет белка.
При кровоизлиянии в мозг (apoplexia cerebri) дыхание происходит с хрипом, лицо не бледное, а красное, припухшее; наблюдается одновременное отклонение головы и глаз и часто существует паралитическая слабость одной половины тела. Но и при уремии могут наблюдаться гемиплегии и параличи (Boinet, Bailiet). Уремические параличи наблюдаются особенно у стариков при медленно протекающих и часто скрытых интерстициальных нефритах; без продромальных явлений или после них наступает апоплектический приступ; через несколько часов, а иногда через 1—2 дня, у больного определяют вялый паралич конечностей, редко паралич лица; чувствительность кожи понижена или совершенно утрачена то на стороне паралича, то на обеих сторонах тела. Вслед за вялым параличом могут появиться мышечные сокращения (Pick и Roubier), а иногда даже судороги. Температура может быть сильно повышена.

При острой мозговой уремии наблюдались симптомы, говорящие за местную локализацию, ограниченную отдельными областями коры мозга; так, наблюдали амавроз, афазию (Saundby, Duprd). Афазия обыкновенно скоро проходит, но иногда может повторяться; чаще всего наблюдается двигательная афазия с правосторонней гемиплегией и иногда аграфией. Иногда наблюдалась уремическая гемианопсия (Pick).

При всех формах мозговой уремии большую помощь для распознавания её оказывает поясничный прокол. Он дает данные для исключения менингита и кровоизлияния; затем он показывает, что давление в позвоночном канале повышено и жидкость позвоночного канала содержит больше мочевины и меньше хлористого натрия, чем в норме.

Мозговые уремические явления могут проявляться и протекать медленно. Часто они выражаются упорными головными болями, которые тянутся целыми неделями и напоминают головные боли при сифилисе; строгая молочная диета и поясничный прокол вызывают быстрое улучшение этих болей. Иногда эта форма проявляется бредом, к которому могут присоединиться головная боль, рвота, расстройства со стороны дыхания; она развивается часто при скрытых нефритах и ее тогда легко смешать с различными душевными болезнями. Различают два вида уремического бреда; несистематизированный бред и систематизированный. В первом случае бред проявляется в виде острого приступа, сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, бессонницей и исхуданием; такой бред через некоторое время прекращается, и больной начинает сознавать окружающее, или бред переходит в stupor. Систематизированный бред проявляется различным образом; часто больные становятся меланхоличными, у них появляются идеи преследования и они часто кончают самоубийством; иногда наблюдается эротический бред, иногда религиозный (Raymond). Условия, в которых появляется бред, имеют важное значение для распознавания уремии: появление бреда во время хронического нефрита, или у больных с артериосклерозом, в связи с другими явлениями уремии (сужение зрачков, рвота, головная боль) и при наличности симптомов со стороны почек (полиурия, альбуминурия, повышение кровяного давления) говорит за истинную причину его. Имеет значение также исчезновение бреда при строго молочной диете.

Уремические явления со стороны дыхательных органов очень разнообразны, но их можно подразделить на две большие группы: 1) поражение дыхательного центра и 2) поражение легких (Pal).

1. В случаях первой группы расстройства со стороны дыхательных органов функциональные и зависят от действия ядов на дыхательный центр, так как исследование бронхов, легких, сердца не открывает в них никаких изменений.

У больных ночью появляется затруднение дыхания, сначала легкое и продолжающееся недолго, но затем все более и более усиливающееся; больной принужден просыпаться ночью, ил же он не в состоянии заснуть. Если не обратить внимания на почки, то состояние больного с течением времени становится все более тяжелым; ночью появляются настоящие приступы астмы, а днем он задыхается при малейшем усилии, речь становится прерывистой, лицо делается бледным. При исследовании легких определяется небольшая эмфизема.
В других случаях, встречающихся реже, уремическая одышка начинается сразу ночью в виде приступа астмы; затруднение дыхания иногда настолько велико, что больной может умереть во время первого же приступа астмы. Обыкновенно спустя некоторое время дыхание становится свободнее и приступ астмы проходит, но снова может наступить в такой же форме. Очень редко затруднение дыхания проявляется в виде глоточного спазма: вдыхание затруднено, длится долго, сопровождается свистом, над- и подключичные впадины втягиваются; иногда приступ становится настолько тяжелым, что приходится произвести трахеотомию (Christison). При исследовании таких больных отека в гортани не находят, и приступ нужно объяснить действием азотистых шлаков на дыхательный центр.

Самое тяжелое проявление действия ядов на дыхательный центр это— Сheyne-Stokes’овское дыхание, которое наблюдается при медленно протекающей уремии, зависящей от прогрессивной атрофии почечной паренхимы. При этой форме расстройства дыхания наблюдается сначала ряд вдыханий, делающихся все более и более сильными; затем они становятся все слабее и, наконец, дыхание совершенно прекращается; больной в таком состоянии может оставаться довольно долгое время. Спустя некоторое время появляется слабое вдыхание, второе вдыхание, более глубокое, и дыхание снова становится все более и более сильным, чтобы опять прекратиться. При появлении дыхательных движений вдыхания сначала поверхностны, затем становятся более* глубокими. Период остановки дыхания может продолжаться долго, до 40 секунд; он сопровождается иногда сонливостью, которая исчезает при появлении дыхательных движений. Во время остановки дыхания наблюдаются сужение зрачков, небольшие судорожные сокращения мышц лица и пальцев, брадикардия с повышением артериального давления и уменьшение возбудимости нервной системы. Когда  дыхание Чейн-Стокса длится долго и существует вместе с другими явлениями отравления, то это является очень тяжелым признаком и предсказание тогда становится очень серьезным Нужно отметить, что в случаях тяжелой уремии нельзя ни в коем случае назначать ни опия, ни морфия, так как они могут вызвать дыхание Чейн-Стокса, или усилить его, если оно было (Merkel).

2. При поражении легких наблюдаются отек легких, а иногда бронхит, бронхопневмония, плеврит.

Отек легких может быть ограниченным или распространенным. При ограниченном отеке находят очаг крепитирующих хрипов, которые уменьшаются к периферии отека; отек никогда не занимает целой доли; кашля нет, или он небольшой; точно также выделяется лишь немного мокроты; по ночам появляются приступы одышки. При распространенном отеке приступы одышки ночью очень сильны, появляется синюха лица, холодный пот, отхаркивается в большом количестве пенистая жидкость, иногда окрашенная кровью; часто наступает паралич сердца и смерть.
Что касается бронхопневмонии и плеврита, то они не зависят вполне от уремии, а легко появляются при уремии, благодаря ослаблению организма.

Явления со стороны пищеварительных органов бывают при уремии или в связи с другими явлениями, или самостоятельно.
Язык часто обложен белым налетом по средине, а по краям красный; изо рта распространяется гнилостный запах, часто с примесью запаха аммиака (Tiedemann и Keller). Слизистая оболочка рта красна, блестяща и местами покрыта слизистыми массами, иногда настолько обильными и плотно приставшими, что они затрудняют проглатывание пищи. В тяжелых случаях появляются во рту язвы на краях десен, на щеках, по краям языка; язвы неправильной формы, покрыты серым налетом; вся слизистая оболочка припухает; к этому присоединяется слюнотечение. Вся эта картина напоминает картину ртутного стоматита.
К отсутствию аппетита, тошноте присоединяется скоро рвота; сначала рвота бывает пищей; затем рвотой выделяются слизь и желчь. Рвота появляется после каждого приема пищи и количество рвотных масс иногда доходит до нескольких литров в сутки. Реакция рвотных масс щелочная; в них находят мочевину или углекислый аммоний (Oppenheim). Иногда в желудке образуются при уремии язвы, напоминающие круглую язву (Perducet).
В это же время появляется упорный понос; с испражнениями выделяются иногда водянистые массы, содержащие углекислый аммоний, иногда слизисто-кровянистые, как при дизентерии. Поносы зависят от язв, развивающихся в двенадцатиперстной кишке, тонкой или толстой кишке; иногда наступает прободение кишки и развивается общий перитонит. При этих формах уремии появляются на коже лица маленькие белые блестящие чешуйки кристаллов мочевины, а иногда припухания на слизистой оболочке влагалища (Eichhorst).
Общие явления. При всякой уремии имеется ряд общих явлений которые зависят от действия ядов. Сюда относятся изменения мочи, температуры, пульса и сердца.

При систематическом исследовании мочи получается ряд ценных данных. При всякой уремии количество мочи уменьшено, но в различной степени в зависимости от изменений в почках и от проявления уремии. При острой уремии с быстрым началом, напр., во время скарлатинозного нефрита, количество мочи может падать до 100—200 к. с. в сутки, а иногда отделение мочи может совершенно прекратиться; такая же олигурия наблюдается в течение подострых или хронических нефритов. При интерстициальных нефритах олигурия может быть относительной, и у больного появляется уремия при 1000—1500 куб. стм. суточного количества мочи; уменьшение полиурии может вызвать в этих случаях явления уремии. Параллельно с олигурией понижается в моче количество мочевины, которое может падать до 2—3 грамм в сутки; также понижается количество хлора; токсичность мочи также уменьшается (Bouchard).
Температура при уремии очень часто понижена до 35°, а иногда она спускается до 30°; понижение температуры наблюдается чаще всего при хронической, медленно развивающейся уремии: при склерозной атрофии почек, при медленном сдавлении мочеточников раком шейки матки. Но наблюдаются случаи уремии, в которых температура повышается и доходит до 39—40° и даже 41° (Richardiere и Therese); повышенная температура наблюдается при острых и подострых нефритах.

Пульс и кровяное давление подвергаются значительным измене-ниям при уремии. Кровяное давление при уремии всегда повышено; оно повышается за несколько дней или часов до приступа, и, следя за кровяным давлением у таких больных, можно предвидеть приступ уремии. Повышенное кровяное давление держится во время приступа и медленно понижается по окончании его. Повышенное кровяное давление можно определить у больного при дыхании Чейн-Стокса.
Пульс при уремии также изменяется: перед приступом он замедляется, а во время приступа ускоряется. Замедление пульса может держаться продолжительное время (Larlett). Иногда при уремии наблюдаются изменения в клапанах сердца, так что можно говорить об уремическом эндокардите (Fissinger и Rudowska).
При всякой уремии изменяется спинномозговая жидкость. Она находится под более высоким давлением, чем в норме; точка замерзания её всегда понижена; в ней находится значительное количество мочевины (1,2—3,9%); количество хлоридов при обширных отеках уменьшено (De Marchis).
Является вопрос, почему в одних случаях уремии на первый план выступают явления со стороны нервной системы, в другом случае—явления •со стороны желудочно-кишечного канала, в третьем—явления со стороны легких. Ответ на этот вопрос чрезвычайно труден. Здесь имеет значение предварительное состояние организма, форма изменения почек (Chauffard). Общее состояние больного перед развитием уремии имеет значение для проявления уремии в той или иной форме. Если желудочно-кишечной канал у больного был раньше не в порядке, то уремия проявляется явлениями со стороны него. Особенно важное значение имеет состояние нервной системы; при наследственных или приобретенных изменениях в ней уремия принимает главным образом форму мозговой уремии. То или другое изменение почек также оказывает влияние на появление тех или других симптомов при уремии; так, при закрытии просвета мочеточников чаще всего бывает коматозное состояние, при скарлатинозной уремии—судороги, при атрофии почек на почве подагры или свинцового отравления—явления со стороны органов дыхания, при острых формах нефрита, при нефритах, развывшихся во время сдавления мочеточников при раке матки,—явления со стороны желудочно-кишечного канала.
Предсказание при уремии зависит от характера изменения почек и от предварительного состояния организма. Более благоприятное предсказание можно поставить при наличности следующих обстоятельств: острый нефрит, отсутствие понижения температуры, или даже слегка повышенная температура, приступы судорог; наоборот, предсказание является очень серьезным при медленных прогрессивных изменениях почек (кистозное перерождение почек, атрофический склероз почек, сдавление мочеточников, понижение температуры, рвота, дыхание Чейн-Стокса). Содержание мочевины в спинномозговой жидкости также имеет значение для предсказания; при -содержании 1—2% мочевины предсказание quoadvitam довольно благоприятное, при содержании 4% мочевины смертельный исход наступит в скором времени (Froment, Dossin).
Принимают, что уремия есть самоотравление организма, которое наступает при недостаточной деятельности почек. Если взять кровь у животных, лишенных почек, и ввести ее другим животным того же вида, то у последних развиваются явления, напоминающия уремию. 
В крови в нормальном состоянии всегда находится в большем или меньшем количестве мочевина и мочевая кислота; то или другое количество их в сыворотке крови отчасти определяет точку замерзания её; при уремии находили увеличение количества мочевины и мочевой кислоты и, следовательно, понижение точки замерзания сыворотки крови, что указывает на повышенную молекулярную концентрацию её, а следовательно, и на повышенное осмотическое давление, и этим объясняют появление внешних проявлений уремии.
Задержка в крови мочевины, мочевой кислоты и других органических веществ, по мнению некоторых авторов, ведет к изменению реакции крови, к понижению её щелочности, что также влияет на клинические проявления уремии.