Уретрит.
Целесообразность выделения неспецифических уретритов, отграничение их от специфических (гонореи) имеет большое клиническое и эпидемиологическое значение. Больные гонорейными уретритами нуждаются в диспансеризации, эпидемиологическом изучении и принудительном лечении.
Международный симпозиум в Монако (1954), который в основном был представлен венерологами, принял решение выделить негонорейные (негонококковые) уретриты. Такого разделения придерживаются и отечественные венерологи [Вейнеров И. Б., Рожинский Л. И., 1961; Ильин И. И., 1977, и др.].
Разумеется, грань между гонорейным и негонококковым уретритом не всегда легко различима, так как возможности лабораторного обнаружения гонококка в эру антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов стали ограниченными.
В урологической литературе редко упоминается о негонококковых уретритах. Наибольшее распространение имеет термин «неспецифический уретрит» [Meyer-Roy J., 1977; Segura J. et al., 1977; Champault G. et al., 1978]. Взаимосвязь между гонорейными и неспецифическими уретритами заключается в том, что некоторые инфекционные и неинфекционные (аллергические) уретриты могут передаваться половым путем. При трихомонозном уретрите, возможность возникновения которого при половом сношении доказал еще в 1927 г. Сарек, также иногда целесообразно проведение диспансерного наблюдения и лечения.
Классификация. К неспецифическим уретритам относятся не только инфекционные, но и вызванные другими этиологическими факторами — травмой, аллергией и др. Неспецифические уретриты классифицируются следующим образом:
I. Инфекционные:
1) бактериальные; 2) трихомонадные; 3) вирусные; 4) обусловленные микоплазмами; 5) вызванные хламидиями; 6) микотические (кандидозные).
II. Неинфекционные:
1) травматические; 2) аллергические; 3) вызванные наличием заболеваний уретры; 4) обменные; 5) конгестивные.
И. И. Ильин (1977), классифицируя негонококковые воспаления уретры, различает уретриты, вызванные половым и вне- половым путем, а также выделяет так называемые резидуальные уретриты. Некоторые авторы включают в классификацию психогенные уретриты. Неспецифические уретриты могут быть и ятрогенными.
Заболеваемость и эпидемиология. В литературе сравнительно мало данных о заболеваемости неспецифическими уретритами. В немногочисленных работах приводятся сведения об относительной частоте негонококковых (неспецифических и трихомонозных) воспалительных заболеваний уретры. В последние десятилетия отмечается рост числа заболевших негонококковыми уретритами. В течение 10 лет, с 1947 по 1957 г., относительное число негонококковых уретритов по отношению ко всем уретритам увеличилось почти в 4 раза, составив 40—50 % [Порудоминский И. М., 1963]. Однако учесть заболеваемость негонококковыми уретритами сложнее, чем гонорейными, так как не все больные регистрируются в кожно-венерологических диспансерах, а учет таких больных в урологических кабинетах поликлиник весьма неточен. И. И. Ильин (1977), проводя полную регистрацию больных, установил не только относительное, но и абсолютное увеличение числа больных негонококковым уретритом по отношению к гонорее, что, возможно, связано с возросшими трудностями в выявлении гонококков в связи с появлением L-форм возбудителя гонореи. По приводимым им данным, заболеваемость неспецифическими уретритами в Англии увеличилась в большей степени, чем гонорейных. В 1968 г. по неспецифическим уретритам она составила 155,78 на 100 000 населения, а в 1973 г.— уже 301,7 на 100 000. В то же время заболеваемость гонореей на 100000 населения возросла с 142,7 до 167,4.
Заболевание неспецифическим уретритом нередко связано с нормальным или извращенным половым сношением с гетеро- или гомосексуальным партнером. При нормальном половом акте источником заражения могут быть женщины, страдающие неспецифическими воспалительными заболеваниями половых органов. Вероятность заражения увеличивается при половом сношении во время менструаций.
Этиология и патогенез. Многообразие клинических форм неспецифических уретритов обусловлено различными этиологическими факторами. Возникновение значительной части их связано с инфекцией.
Бактериальные уретриты вызываются так называемой банальной флорой. К- К. Соина (1965) выделила 232 штамма. Из них микрококки тетрагенные составили 52, стафилококк белый — 39, энтерококк — 58, стрептококк зеленящий — 33, стрептококк пиогенный — 4, кишечная палочка — 13, дифтеро- иды — 33 штамма. Однако существует мнение о преобладании стафилококков в инфекционном начале уретритов. По-видимому, стафилококк играет главенствующую роль в развитии неспецифических воспалений мочеиспускательного канала не только как монокультура, но и в микробных ассоциациях, чем и обусловлено упорное течение заболевания у таких больных. Почти каждый мужчина является носителем условно-патогенной бактериальной флоры — кишечной палочки, энтерококка [Соловьев А. Е. и др., 1980]. Описывают высевание протея из уретры здоровых мужчин.
К возбудителям вирусных уретритов относятся простой вирус человека и вирус остроконечных кандилом. Оба являются инстинными вирусами. Оба вида контагиозны только для человека. Первый из них может вызвать уретрит и другие заболевания половых органов (herpes genitalis). При отсутствии в крови заболевших мужчин комплементсвязывающих антител возможна генерализация воспалительного процесса.
Не меньшую роль в этиологии неспецифических уретритов играют вирусоподобные возбудители. Микоплазмы или крупные вирусы, частицы которых называют PPLO-клетками, могут вызывать воспалительные заболевания почек и мочевых путей. Чаще они являются причиной затянувшихся, так называемых абактериальных циститов и простатитов. При этих заболеваниях и реже при пиелонефритах из мочи выделяют Mycoplasmae homi- nis и reaplasmae urealyticum или смешанные формы [Меа- res Е., 1980]. Микоплазмы могут быть этиологическим фактором и для неспецифических уретритов. Другим вирусоподобным возбудителем неспецифических уретритов являются хламидии (Chlamydia trachomatis), к которым относятся возбудители трахомы, паратрахомы, пситтакоза и некоторых других заболеваний, чем и обусловлено название этого микроорганизма. Клиническое значение имеет Chlamidia oculogenitalis, при инфицировании которой появляются внутриклеточные включения в эпителии мочеиспускательного канала и конъюнктив. Возможны кандидома- тозные поражения уретры, являющиеся осложнением антибиотикотерапии.
Этиологическими факторами неинфекционных неспецифических уретритов является травма (катетеризация, цистоскопия, прохождение мочевого конкремента и пр.), аллергия, стриктуры и опухоли уретры, обменные нарушения (фосфатурия, уратурия, гиперкальциурия, оксалурия), застойные явления в венах таза, полового члена, органах мошонки. В патогенезе заболевания большое значение имеет снижение иммунореактивных способностей организма.
Значительную роль в патогенезе неспецифических уретритов занимает состояние макроорганизма. Застойный фактор, приводящий к венозному стазу в подслизистом слое уретры и обусловленный половыми излишествами, приемом алкоголя, недостаточной физической активностью, предрасполагает к развитию инфекционного неспецифического уретрита. Многое зависит и от аутоиммунных процессов. Это может иметь место при смешанной специфической инфекции, когда антибактериальная терапия оказывает воздействие на гонококк Нейссера, но накопление аутоантител в эпителиальных клетках мочеиспускательного канала способствует возникновению упорных стафилококковых уретритов. Ассоциации бактериальной инфекции с трихомонадами также приводят к затяжному течению заболевания, требующего сочетания неспецифического лечения с назначением средств для терапии трихомоноза. ,
Общая клиническая картина уретритов. Несмотря на то, что многие инфекционные уретриты могут передаваться половым путем, инкубационный период для большинства из них остается неизвестным. Вероятно, его длительность очень разнообразна: от нескольких часов при аллергических и инфекционно-аллергических до нескольких месяцев при вирусных и других уретритах.
Различаются три основные формы уретритов по степени выраженности клинических признаков: острые, торпидные и хронические [Порудоминский И. М., 1963].
Для острого уретрита характерно обилие выделений, которые свободно вытекают из уретры; на головке полового члена они могут ссыхаться в желтоватые корки, губки уретры становятся ярко-красными, отечными, слизистая оболочка мочеиспускательного канала несколько выворачивается наружу. При пальпации уретра представляется утолщенной и болезненной; особенно это заметно при периуретрите. Пораженные крупные уретральные железы обнаруживаются в виде мелких, похожих на песчинки образований.
Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боли в самом начале мочеиспускания во время растягивания уретры проходящей мочой.
Первая порция мочи мутная, может содержать крупные нити, медленно оседающие на дно.
Отягчающими факторами являются гипо- и эписпадии, наличие парауретральных ходов. На высоте развития уретрита иногда можно отметить грибовидное увеличение головки полового члена, что связано, по-видимому, с воспалением кавернозного тела уретры.
У молодых людей может появляться искривление полового члена во время утренней (спонтанной) эрекции.
При поражении заднего отдела уретры клиническая картина меняется, количество выделений несколько уменьшается, резко увеличивается частота мочеиспусканий, в конце их возникает резкая боль, иногда появляется кровь.
Клиническая картина торпидного и хронического уретрита одинакова. Субъективные расстройства выражены, как правило, очень слабо: характерны явления дискомфорта, парестезии, зуд в области уретры, особенно в области ладьевидной ямки. У некоторых больных эти ощущения могут иметь отрицательную эмоциональную окраску, что связано с особенностями переживания самого заболевания. Свободные выделения из уретры отсутствуют, может быть слипание губок уретры. В первой порции мочи, обычно прозрачной, могут плавать и оседать на дно мелкие нити.
Уретрит с вышеуказанными симптомами в первые 2 мес течения называется торпидным, при дальнейшем существовании — хроническим [Порудоминский И. М., 1964].
Основными методами обследования больного уретритом являются бактериоскопический, бактериологические и клинические. Бактериоскопический метод включает исследование выделений из уретры при помощи окраски (по методу Грама, Романовского— Гимзы и др.) и предназначен главным образом для выявления микробов и простейших. Для обнаружения трихомонад, помимо окраски вышеназванными методами, применяется исследование нативных препаратов. При этом пользуются изотоническим раствором хлорида натрия, а также раствором Рингера—Локка [Клименко Б. В., 1976], в котором трихомонады остаются подвижными в течение 10 ч и более и менее подвержены температурным влияниям по сравнению с пребыванием в изотоническом растворе хлорида натрия. При помощи разных окрасок можно выявить различные варианты микробных ассоциаций. Помимо микробов и простейших, выявляются клеточные элементы (лейкоциты, эпителиальные клетки) и слизь, оценка которых позволяет уточнить этиологические и патогенетические факторы уретрита. Например, обнаружение в большом количестве эозинофилоцитов позволяет косвенно предполагать аллергический компонент воспаления.
Бактериологические методы предполагают прежде всего обнаружение гонококка. Для уточнения этиологического фактора уретрита необходимы многие питательные среды. В зависимости от поставленной цели меняется состав питательных сред.
Более сложным оказывается выявление хламидий, для которых требуется культура переживающих тканей (например, фибробластов) .
К клиническим методам исследования относятся многостаканные пробы, уретроскопия. Они предназначены для уточнения характера поражения слизистой оболочки, наличия осложнений (простатитов, везикулитов, воспаления бульбоуретральных желез) и т. д. Гистологические методы применяются редко.
Уретроскопия при выраженной остроте процесса противопоказана, но при торпидном и хроническом течении оказывается очень полезной.
При сухой уретроскопии можно обнаружить морганиты, литтреиты и инфильтраты (мягкий и твердый).
Морганиты (воспаление морганиевых лакун — lacunae urethrales) проявляются яркой красной окраской, количество их зависит от индивидуальных особенностей строения уретры и активности патогенного агента. Довольно часто они встречаются при торпидных уретритах, иногда на фоне инъецированных сосудов близлежащих участков уретры.
Литтреиты (воспаление уретральных желез) могут быть причиной морганитов. На месте выводных протоков появляются красные пятна, при легком надавливании может появиться очень маленькая капля гноя (так называемый открытый аденит). Литтреиты очень часто встречаются как при торпидных, так и хронических уретритах.
Мягкий инфильтрат встречается преимущественно при хроническом уретрите, поражает, как правило, отдельные участки слизистой оболочки. На этих местах канал остается сомкнутым, исчезает сосудистый рисунок — слизистая оболочка красного цвета, иногда кровоточит, мелкие складки исчезают, крупные резко выражены.
Твердый инфильтрат в основном бывает при хроническом уретрите, канал зияет, слизистая оболочка очень бледна, сосудистый рисунок незаметен. Исходом твердого инфильтрата может быть стойкое сужение уретры — стриктура. При ее образовании уретроскоп встречает непреодолимое препятствие.
Согласно А. И. Васильеву (1925), при мягком инфильтрате можно заметить образование молодой фиброзной ткани, при твердом инфильтрате она преобладает. Следовательно, это есть две фазы одного и того же процесса. Помимо вышеназванных изменений, в уретре могут быть обнаружены полипы, остроконечные кондиломы, ангиомы, петехии, инородные тела, злокачественные новообразования и др. Особым является обнаружение твердого шанкра в уретре. В область пораженных парауретральных желез антибиотики проникают, по-видимому, с трудом.
Возрастные изменения слизистой оболочки проявляются в стойком ее побледнении, уменьшении блеска, сглаженности морганиевых крипт.
Многостаканные пробы (Томпсона, Вольбарста и др.) применяются в основном для исследования добавочных половых желез, однако имеют большое значение для исследования уретры, например для дифференцировки лейкоцитов уретральных от простатических. Для обнаружения стриктур и других изменений применяют уретрографию.
Бактериальные уретриты — группа заболеваний, при которых обнаруживаются различные варианты стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, энтерококков и других микробов, которые могут существовать в мочеполовой системе здоровых мужчин и женщин. Поэтому они называются условно-патогенными возбудителями. Помимо этого, предполагается возможность внедрения микробов, которые ранее не существовали на слизистой оболочке уретры.
Условиями, предрасполагающими к развитию бактериальных уретритов, являются следующие: 1) изменение соотношения
в симбиозе микробов, которое может быть вызвано как общим, так и местным применением антибиотиков. Это обычно длительный процесс, наблюдающийся у лиц, которым в течение продолжительного времени давались антибиотики по поводу уретрита невыясненной этиологии (therapia ex juvantibus); 2) изменения слизистой оболочки, возникающие в связи с возрастом, эндокринными нарушениями (например, диабетическими) и др.; 3) попадание на слизистую оболочку уретры микробов при ректогенитальных половых контактах и др.
Значительная роль бактериальной флоре принадлежит, по-видимому, и при так называемых постгонорейных уретритах [Хольцов Б. Н., 1928].
Выявление этиологического фактора у больных бактериальными уретритами представляет значительные трудности. Косвенно на предполагаемого возбудителя указывает перманентность его выявления бактериоскопически и бактериологически при каждом обострении заболевания. Также существенным является исчезновение этого микроба после клинического излечения.
Значительные трудности для диагностики представляют уретриты, обусловленные бактериями рода Neisseria, близкими по своим свойствам к гонококкам. К ним относятся N. catarrhalis, N. meningitidis и др. Они отличаются меньшей избирательностью по отношению к питательным средам, а также ферментативной активностью к сахарам.
Neisseria gonorrhoeae активен с глюкозой и индифферентен к мальтозе и сахарозе, N. meningitidis активен с глюкозой и мальтозой, N. catarrhalis с вышеназванными сахарами неактивен.
Инкубационный период при этих уретритах не установлен; они протекают торпидно с относительно скудными клиническими проявлениями, но иногда возможны и острые формы.
