Стриктура уретры

---

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ (информация из открытых источников). Определение

Стриктура мужского мочеиспускательного канала (СУ)  полиэтиологическое обструктивное поражение уретры, сопровождающееся симптомами со стороны нижних мочевых путей.

Сущность СУ — сужение диаметра просвета мочеиспускательного канала за счет рубцовых изменений тканей стенки уретры.

Анатомия уретры
Структурная организация мочеиспускательного канала предполагает разделение его на три отдела относительно мочеполовой диафрагмы:
1)    наддиафрагмальный (простатическая уретра),
2)    диафрагмальный (перепончатая уретра),
3)    поддиафрагмальный (бульбозная, пенильная и головчатая уретра).

Каждый из этих отделов имеет особенности гистологического строения, определяющие специфические черты возникновения и течения стриктур уретры. Так, стриктуры простатической уретры существуют только в связи с тотальным или периуретральным фиброзом предстательной железы. Следовательно, эндоскопическая хирургия простатической уретры предполагает хирургию простаты в каждом случае. Стриктуры перепончатой уретры всегда сопряжены с поражением в той или иной степени уретрального поперечнополосатого сфинктера, поэтому открытая и эндоскопическая хирургия этой зоны связана с вероятностью инконтинепции.

Новые знания о гистологии губчатого тела и сосудистой системы поддиафрагмального отдела уретры объясняют специфические черты стриктур этой локализации, их склонность к распространению по стенке уретры, развитию осложнений и рецидивов. Вот почему для бульбозных и пенильных стриктур существуют различия в методических подходах к оперативному лечению, также, впрочем, как и к стриктурам головчатой уретры.

Губчатое тело бульбозной и пенильной уретры является не чем иным как обширным венозным сплетением, а между стенками множества вен располагаются лакунарные синусы, прямая связь которых с артериолами a.bulbaris объясняет немедленную эрекцию бульбуса пенильной уретры, в целом, а также головки полового члена в ответ насоответсвуюшие раздражители. Поэтому спои гиозный фиброз при воспалительных стриктурах поддиафрагмальной уретры есть не что иное, как следствие флебита и перифлебита губчатого тела, поэтому этот процесс никогда не имеет четких границ, но имеет тенденцию к прогрессии у многих пациентов. В определенной мере этим обстоятельством может быть объяснена прогрессия спонгиофиброза, т.е. расширение границ сужений после удачной уретропластики. Отсюда и неэффективность внутренней оптической уретротомии и резекции уретры со стандартным анастомозом при воспалительных СУ.

Классификация стриктур уретры
В соответствии с современными представлениями об анатомии уретры большинство урологов используют следующую классификацию СУ. По этиологии:
■    травматическая, в т.ч. ятрогенная,
■    воспалительная, в т.ч. ятрогенная,
■    врожденная,
■    идиопатическая.

По патоморфозу:
■    первичная,
■    рецидивная,
■    осложненная (свищи, абсцессы и т.д.).

По локализации:
■    простатическая,
■    мембранозная,
■    бульбозная,
■    пенильная,
■    головчатая:
>    ладьевидная,
>    наружное отверстие уретры.

По протяженности:
■    короткая (< 2см),
■    длинная (> 2 см).

Эпидемиология
Частота стриктур уретры напрямую связана с социальноэкономическим и культурным статусом общества. В развитых странах частота травматических и воспалительных СУ существенно ниже, чем в развивающихся, и тем более бедных, странах. Напротив, в развитых странах встречается больше СУ после ТУРП и радикальной простатэктомии. Военные действия вызывают огнестрельные и колотые повреждения мужской уретры. Культуральные особенности народов (введение инородных тел в уретру) обусловливают частоту пенильных СУ.
Итак, частота тех или иных СУ — величина переменная и требует анализа в каждый конкретный исторический отрезок времени в каждой отдельной стране.

Симптоматология
СУ характеризуется симптомами со стороны нижних мочевых путей и отличается от других обструктивных поражений. Так, первый и наиболее частый симптом — это слабая струя мочи. При постепенном развитии заболевания преобладают миктурические симптомы, затем присоединяются постмиктурические, а накопительные симптомы появляются позже других. В симптоматике ятрогенных СУ (после эндоскопической хирургии, пенильной хирургии, применения уретрального баллонного катетера) может быть выраженным болевой симптом как при микции, так при эрекции и эякуляции, и особенно при развитии гнойнодеструктивных осложнений (абсцессов, свищей и т.д.).

Симптомы травматических СУ сопровождаются симптомами сопутствующих повреждений (кости таза, прямая кишка) и их осложнениями (синдром хронической тазовой боли, эректильная дисфункция и т.д.). Присоединение инфекции через надлонный мочевой свищ при травматических СУ или распространение инфекции из просвета уретры в проксимальном направлении приводит к развитию простатита, эпи дидимита, пузырномочеточникового рефлюкса, пиелонефрита.

Диагностика СУ состоит из 3 составляющих. Следует оценить:
— просвет уретры
•    Ретроградная уретрография (РУ) — базовый метод для всех пациентов
•    Антеградная цистоуретрография (АУ) показана в части случаев, когда РУ не дает исчерпывающей информации о самой СУ и надстриктурной части уретры
•    Уретроскопия необходима при:
>    неясных результатах уретрографии (РУ + АУ),
>    неясных причинах СУ (возможно, туберкулез, рак) для биопсии слизистой,
>    как этап перед внутренней оптической уретротомией;
— состояние губчатого тела уретры для определения границ спонги офиброза при СУ пенильной и бульбозной уретры:
•    чрескожная сонография уретры,
•    спонгиография. Отличается инвазивностью, имеет преимущество перед сонографией в точности.
Знание границ спонгиофиброза определяет протяженность заместительной уретропластики при:
>    воспалительной СУ,
>    рецидивной СУ,
>    осложненной СУ,
>    ятрогенной СУ,
>    СУ неясной этиологии:
состояние периуретральных тканей для определения свищей, абсцессов, фиброза простаты и т.д.:
•    трансректатьная сонография простаты,
•    чрескожная сонография,
•    фистулография.

МРТ с контрастированием уретры в сложных случаях может явиться альтернативой стандартной уретрографии.

Тяжесть течения СУ определяется:
    степенью снижения максимального потока мочи (урофлоумет рия),
    гипоактивностью детрузора (УЗмониторинг остаточной мочи),
    активностью инфекции мочевых путей и половых органов,
    распространением обструкции на верхние мочевые пути (гидронефроз, камни и т.д.).

Лечение
1.    Наблюдение
2.    Бужирование
3.    Внутренняя оптическая уретротомия
4.    Резекция уретры и уретроуретроанастомоз
5.    Резекция уретры и анастомотическая пластика
6.    Заместительная уретропластика.

Наблюдение как метод лечения подходит пациентам с клинически незначимыми стриктурами уретры:
>    отсутствие или малое количество симптомов,
>    максимальная скорость потока мочи > 12-15 мл/с.
>    незначимое количество остаточной мочи (<100 мл).
>    отсутствие инфекции мочевых путей.

Практика показывает, что пациентов, отвечающих этим критериям, среди всех мужчин со СУ около 3 — 4% и они нуждаются в ежегодном пожизненном мониторировании.

Бужирование СУ и внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) относятся к паллиативным, т.е. неизлечивающим, методам лечения. Бужирование следует рассматривать как периодически повторяемый и пожизненный лечебный прием, прекращение бужирования означает возврат симптомов и объективных признаков болезни, т.е. клиническую прогрессию заболевания. Начальный этап применения бужирования — самый сложный, т.к. постепенная и многократно повторяемая дилятация уретры бужированием должна быть бескровной процедурой. Появление уретроррагии — неблагоприятный признак — симптом нового разрыва слизистой.

Большинство современных урологов признают, что внутренняя оптическая уретротомия по своей эффективности равноценна бужированию — 50% пациентов после применения этих методов лечения в течение 2 лег имеют такую прогрессию симптомов, которая требует открытого хирургического вмешательства.

Следует принять во внимание и то, что после ВОУ требуется, по меньшей мере, 3 — 6 мес бужирования, начинающегося с нескольких раз вдень и урежаюшегося до 1 — 2 раз в неделю. Опыт показал, что неэффективность первой ВОУ, проявляющаяся ранним рецидивом (2 — 3 мес), как правило, делает и вторую, а тем более и третью, ВОУ безперспективной.

В настоящее время общепризнанные показания к ВОУ достаточно узкие:
1)    короткие (< 1,5 см) травматические стриктуры бульбозной уретры,
2)    еще более короткие (< 1см) травматические пенильные СУ.
ВОУ может быть успешной только при минимальном спонгиофиб
розе, когда при рассечении удается выйти на нормальную губчатую ткань, при глубоком спонгиофиброзе рецидив СУ неизбежен.

Рассечение стриктуры холодным ножом или лазером дает идентичные клинические результаты. Удаление катетера целесообразно в течение 3 — 5 дней. Как показали исследования, более длительное пребывание катетера в уретре не сопровождается снижением частоты рецидивов СУ. Пациенты после ВОУ и бужирования нуждаются в мониторинге струи мочи (урофлоуметрия) пожизненно, т.к. рециди 
вы СУ, максимум которых приходится на первые 2 года, случаются и после этого периода — спустя 5 — 10 лет и позднее.

Попытки улучшить результаты эндоскопического рассечения СУ установкой стентов не привели к большему успеху. Стенты оказались неэффективными при тяжелом спонгио и периуретральном фиброзе — фиброзная ткань прорастает во внутреннее пространство стента. И даже при успехе стентирования у больных сохранялись симптомы застоя мочи, дриблинг после микции, дизурия, нарушения эякуляции и оргазма, присоединялись признаки инфекции, дискомфорт и даже боль в области стента.

Представляется важным подтвердить то, что выбор лечения СУ в пользу паллиативного подхода должен исходить, прежде всего, от больного и редко от врача — только в случае соматической слабости и короткой ожидаемой продолжительности жизни пациента.

Опыт показывает, что ВОУ или бужирование могут быть реализованы в качестве первого шага лечения СУ примерно у 10% пациентов.

Радикальная хирургия СУ
Резекция уретры с концевым уретроуретроанастомозом — идеальный метод излечения при:
>    травматических стриктурах перепончатой уретры,
>    коротких (< 2 см) стриктурах бульбозной уретры любой этиологии.

Резекция уретры с концевым анастомозом может быть произведена и при более длинной (2 — 4 см) стриктуре бульбозной уретры, и если дистальная от стриктуры уретра имеет нормальное строение и эластичность, то натяжения уретры в анастомозе не будет, и это обеспечит успех. Однако, если пенильная уретра поражена спонгиофиброзом или бульбозная стриктура является рецидивной, то круговой уретро уретроанастомоз будет иметь избыточное натяжение, что приведет к рецидиву стриктуры. В то же время более широкая мобилизация пенильной уретры для снижения натяжения в анастомозе будет способствовать укорочению полового члена или уменьшению эректильного угла (угол между осью пениса и передней брюшной стенкой).

Чтобы избежать подобных осложнений, следует после резекции уретры (2 — 4 см) выполнить спатуляцию ее концов и соединить концы уретры только по дорсальной или вентральной полуокружности. После чего свободную полуокружность заместить лоскутом (свободным или васкуляризированным).

Такая хирургическая техника называется — резекция уретры и анастомотическая уретропластика. Эффективность этой процедуры, так же как, и резекции уретры с уретроуретроанастомозом, более 95% при наблюдении в течение 10 лет.

Результат резекции уретры зависит от ряда условий:
1)    васкуляризации тканей уретры (слизистой и губчатого тела) после иссечения рубцов;
2)    степени натяжения и аппроксимации тканей в анастомозе:
чрезмерное натяжение и ишемия анастомоза, рецидив СУ;
3)    достаточной плотности предлежания зоны анастомоза к тканям ложа:
периуретральная пустота * рецидив стриктуры;
4)    заживления раны промежности:
    тщательность гемостаза;
    баланс между ростом грануляций и скоростью эпителизации;
5)    отсутствие инфекции:
инфекция * расхождение краев уретры * рецидив СУ;
6. надежности пузырной деривации мочи.

Современное понимание роли уретрального катетера при резекции уретры основывается на признании того факта, что сам по себе постоянный катетер — источник формирования пенильных и бульбозных СУ, т.е. является провокатором инфекции, воспаления и фиброза. С другой стороны, между заживлением раны уретры и катетером нет никакой абсолютной зависимости, т.е. длительность катетеризации не влияет на результат концевого анастомоза.
Таким образом, идеальная резекция с концевым анастомозом вообще не нуждается в уретральном катетере. Оптимальное отведение мочи обеспечит цистостома в течение 10— 12 сут, к этому времени эпители зация анастомоза — свершившийся факт. Роль уретрального катетера может быть значимой только как дополнительного средства гемостаза для раны уретры и в этом случае его можно удалить через сутки.

Совсем другое дело —уретропластика, когда катетер играет важную роль стабилизатора для лоскута, для его плотного соприкосновения с тканями ложа.
Если резекция уретры с наложением анастомоза — наилучший способ лечения коротких перепончатых и бульбозных СУ, то она неприемлема для пенильных поражений, даже предельно коротких, т.к. будет сопряжена с укорочением и искривлением полового члена.

Заместительная уретропластика
Это наиболее сложная хирургия, в которой есть еще много спорных моментов.
Показание — длинные (> 2 см) стриктуры пенильной и бульбозной уретры, стриктуры головчатой уретры.
Первым этапом лечения длинной СУ всегда является продольная уретротомия по вентральной или дорсальной поверхности. После чего решается вопрос о целесообразности использования уретральной «дорожки» для лоскутной пластики или «дорожка» должна быть иссечена и тогда уретральная реконструкция становится круговой. Кроме того, выбор техники реконструкции уретры зависит от:
—    локализации (головчатая, пенильная или бульбозная) СУ;
—    протяженности СУ;
—    состояния собственно кожи на половом члене;
—    наличия осложнений (уретрит, свищи, инфильтраты, камни и т.д.);
—    опыта хирурга.

Лечение длинных стриктур головчатой, пенильной и бульбозной уретры имеет свои технические особенности.

Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки
Эти стриктуры — редко врожденные, чаше связаны с ятрогенной травмой (инструментальные манипуляции), но наиважнейшая причина — облитерирующий ксеротический баланит, поражающий не только кожу крайней плоти и головки, но и уретромеатус с ладьевидной ямкой и даже значительную часть пенильной уретры. Хирургия таких стриктур осуществляется по методикам Бленди, Кони, Браннену, Дези и Девину. Первые четыре способа дают хорошие функциональные результаты, но плохой косметический эффект— втяжение наружного отверстия уретры. Способ Девина обеспечивает хороший косметический результат, однако он неприменим при склеротическом атрофическом лишае. По общему мнению, пластика по Джордану с использованием поперечного кожного васкуляризированного лоскута издистальной пенильной кожи дает наилучшие результаты, в т.ч. косметические.
Важно то, что при головчатых стриктурах консервативная тактика (бужирование) не дает эффекта, показана как можно более ранняя пластика.

Длинные пенильные стриктуры
Наилучшим способом излечения является пластика кожным островковым васкуляризированным лоскутом поОренди (1968), выкраиваемым продольно на половом члене. Это относительно простая и надежная одностадийная техника. Когда генитальной кожи недостаточно, возможно использование для пластики влагалищной оболочки яичка, выкроенной в виде прямоугольного лоскута с сохранением васкуляризированного основания (Коган, 1988). Эффективность вышеприведенных техник— 85 — 90% и более без развития осложнений. Ряд исследователей в случаях дефицита пенильной кожи рекомендуют применение в качестве лоскута свободных кожных экстраген италь ных трансплантатов, взятых с задней части ушных раковин. Эта кожа легко забирается, имеет небольшой слой жира, тонкая, что позволяет ей хорошо приживаться после пересадки. Недостаток в том, что этой кожи не всегда хватает для пластики.
Последние 10 лет отмечены ренессансом интереса к пластике уретры слизистой губы или щеки как свободными трансплантатами. И буккальная слизистая, и аурикулярная кожа могут быть успешно использованы для замещения одной из стенок уретры как при І стадийной, так и при II стадийной пластике. В последнем случае буккальная слизистая — материал выбора при необходимости круговой реконструкции уретры. Двустадийные операции выполняются тогда, когда уретральную «дорожку» приходится иссекать и ее место может занять буккальная слизистая, а на II этапе окружающая кожа сворачивается в трубку по Брауну. К сожалению, круговая реконструкция в один этап сопряжена с существенно большим (до 30%) уровнем неудач. Поэтому 11стадийная, а иногда и 111 — ІѴстадийные пластики необходимы для гарантированного успеха конечного результата.

Длинные бульбозные стриктуры
Нет лучшего пластического материала для уретропластики, чем своя собственная уретра. В течение 5 лет после кожной уретропластики бульбозной уретры имеет место до 15% рестенозов, а после концевого анастомоза — < 5%. Поэтому, где это возможно и допустимо, необходимо стараться выполнить резекцию с анастомозом. А вот там, где это невозможно, целесообразно произвести замещение стенки бульбозной уретры либо васкуляризированным островком пенильной кожи, поперечно взятым на вентральной поверхности, либо буккальной слизистой, размещенной в дорсальной позиции по Барбагли (1994). С ложные воспалительные стриктуры бульбозной уретры с полным ее иссечением реконструируются 11111стадийпо по круговой методике. Буккальная слизистая повысила успешность излечения сложных бульбозных СУ до 90% даже D случаях применения для круговой уретропластики. Главное — хорошая фиксация свободного лоскута к здоровой васкуляризированной подлежащей
ткани. Т.е. круговая пластика в I этапе в бульбозном отделе возможна и с полным эффектом, а в пенильном отделе эта же техника приведет к неизбежным осложнениям.

Сшивание тканей уретры с васкуляризированными лоскутами лучше производить отдельными абсорбируемыми нитями, а со свободными лоскутами — непрерывным швом. Уретральный катетер при васкуляризированных лоскутах удаляется на 6 - 7й день, а при свободных — на 14 — 20й день.
Что лучше — свободный или васкуляризированный лоскут?

Теоретически — васкуляризированный, а практически — уровень неуспеха (15%) и осложнений одинаков при сравнении.
Лучше кожа, влагалищная оболочка или буккальная слизистая?

Однозначно лучше «влажная» и эластичная ткань, без инфекции и волосяных фолликулов. В этом смысле влагалищная оболочка и буккальная слизистая имеют преимущества, а кроме того, их легко забирать и с ними легко манипулировать. Не следует использовать для пластики кожу мошонки и расщепленные кожные лоскуты.

Длинные стриктуры простатической уретры
Они — результат простатической хирургии (аденомэктомии, ТУР, высоких технологий) и осложненных операций по поводу травматических перепончатых СУ.
В этих случаях необходимо эндоскопическое круговое иссечение рубцовой ткани простаты и шейки мочевого пузыря, если это технически можно сделать. При длинных облитерациях, когда отсутствует более 2 см уретры, необходима открытая хирургия в виде резекции рубцовой зоны и уретроцистоанастомоза (УЦА), когда соединяются бульбозная уретра с шейкой мочевого пузыря. К моменту этой операции у больного уже, как правило, повреждены в той или иной степени оба сфинктера, поэтому после уретроцистоанастомоза имеется 30%ный риск недержания мочи. С целью его предотвращения разработана оригинальная техника УЦА(Митусов В.В., Коган М.И.), позволившая в 1.0 раз снизить частоту инконтиненции. Само собой разумеется, что после УЦА возникает укорочение полового члена. Следующий этап пластики предполагает его выпрямление с проксимальным перемещением уретромеатуса, а далее — круговая пластика пенильной уретры известными методами.

Заключение
Короткие травматические перепончатые и бульбозные уретры излечимы во всех случаях резекцией рубцового сегмента и уретро 
уретроанастомозом. В части случаев после резекции необходима анастомотическая уретропластика. Длинные СУ пенильного и буль бозного сегментов излечимы в 85  90% случаев путем заместительной уретропластики. Лучшие пластические материалы — пенильная кожа, вагинальная оболочка и буккальная слизистая. Осложненные и рецидивные СУ могут требовать II — ІѴстадийных операций. Реконструкция простатической уретры сопряжена с рисками инконтиненции, а пластика головчатой уретры — с возможными косметическими дефектами.

Достижение максимальной эффективности влечении СУ не всегда возможно в силу ряда осложнений, предупреждение и лечение которых повышает шансы на успех.

Будущее
Технические усовершенствования хирургии уретры необходимы, но ожидание прорыва предвидится в развитии свободных уретральных трансплантатов, выращенных из культуры тканей пациента.
В будущем стриктур уретры меньше не станет (травматизм, инфекции, ятрогении). Поэтому СУ долго останутся актуальной урологической проблемой.