Перкутанное удаление камня из почки.
До начала 80х гг. прошлого столетия единственным методом удаления камней почек и мочевого тракта независимо от их размеров являлась открытая операция. И только с внедрением рентгеноуеле видения, ультразвукового сканирования, а затем и эндоскопической техники появилась возможность применения малоинвазивных методов при лечении мочекаменной болезни. Те же 80е гг. ознаменовались открытием и внедрением в практику дистанционной ударновол новой литотрипсии (ДЛТ).
Сочетание этих методов позволяет практически отказаться от традиционных открытых операций при множественных и коралловидных камнях почек (Irby, Schwarts, 1999).
Более 23 лет наша клиника занимается лечением этой патологии в Омске у пациентов от 18 лет, выполняя вмешательства в современной операционной. Возможно бесплатное оперативное лечение (по ОМС).
Пять причин выбрать нашу клинику:
- помощь без очередей и ожидания;
- 23 года в практической оперативной и консервативной урологии и андрологии;
- обследование у нас в день операции или оформления на дневной стационар;
- личный контакт с урологом на период лечения и в последующем;
- работаем с полисами ОМС, оказывая бесплатную помощь;
Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.
Для принятия решения о возможности осуществления перкутанной нефролитотрипсии необходимо провести обследование, заключающееся в ультразвуковом сканировании почки с целью определения размеров камня и выбора направления пункционного хода для создания рабочего доступа к камню (Gupta et al, 1997), обзорной и экскреторной урографии, что позволит иметь представление о состоянии ЛМС, степени дилатации лоханки, и особенно шеек чашечек. При множественных камнях почки это особенно важно, т.к. необходимо создать рабочий канал, позволяющий удалить максимальное количество мелких конкрементов и фрагментов, полученных в результате контактного разрушения крупного камня. Важным дополнительным методом диагностики при множественных камнях почки является компьютерная томография, позволяющая иметь точную картину взаиморасположения чашечных камней к лоханке.
Известно, что нефролитиазу сопутствует хронический калькулезный пиелонефрит в фазе латентного течения, в связи с чем очевидна необходимость лабораторных исследований — анализа мочи и посева мочи с определением степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам для проведения этиотропной антибактериальной терапии в до и послеоперационном периоде, что является профилактикой возникновения активной фазы хронического калькулезного пиелонефрита. Дооперационное выявление и определение вида бактерий в моче имеет большое значение еще и потому, что у большинства больных камни являются рецидивными, следовательно, высока вероятность выявления госпитальных штаммов микроорганизмов, резистентных к традиционно применяемым антибактериальным препаратам (Тиктинский О.Л., Александров В.П.. 2000; Ronald 2003; Kumamoto et al, 2002).
Чрескожная пункционная нефролитолапаксия
Как уже говорилось выше, для создания оптимального пункционного рабочего хода с целью фрагментации и удаления крупного, да и любого камня необходимо иметь представление об особенностях анатомии чашечнолоханочной системы (ЧЛС), для контрастирования которой необходимо выполнить цистоскопию и ретроградно установить мочеточниковый катетер в лоханку, который также будет препятствовать миграции мелких фрагментов в мочеточник во время внутрипочечной литотрипсии. При оценке интраренальной анатомии в первую очередь учитывается риск кровотечения от предстоящей пункции. Пункционный ходдолжен быть коротким и прямым. Идеальным является субкостальный доступ, который проходит через почечную паренхиму в постеролатеральных отделах нижнего полюса почки в относительно аваскулярной зоне Brodel и нижнюю чашечку (Forsyth, Fuchs, 1987). Такой подход минимизирует вероятность кровотечения, позволяет создать прямой ход в почечную лоханку. Основным принципом нефролитолапаксии является необходимость планирования удаления всей массы камня с использованием ригидного нефроскопа. Создание пункционного хода через нижнюю чашку предпочтительней еще и потому, что неудаленные фрагменты в послеоперационном периоде концентрируются в нижней чашечке и чресфистульное удаление их не представляет трудностей. Также в случае миграции крупного фрагмента в верхнюю чашечку во время контактного дробления сохраняется возможность введения в нее тубуса нефроскопа и удаления фрагмента инструментом.
После пункции ЧЛС хирург приступает ко второму этапу чрескожных манипуляций — дилатации хода. Основным принципом дилатации является ее осуществление по направляющему проводнику, конец которого желательно ввести в в/3 мочеточника или в в/чашечку, чтобы избежать потери пункционного хода во время дилатации. Дилатация осуществляется телескопическими металлическими бужами вращательными движениями (Rusnak et al, 1982), которые должны быть достаточно аккуратными, т.к. конец дилятатора может перфорировать медиальную стенку лоханки и спровоцировать кровотечение или экс травазацию ирригационной жидкости в ретроперитонеум. Дилатация производится под рентгенологическим контролем.
В 1982 г. Kurt Amplatz разработал систему дилататоров, которые состоят из полиуретанового дилататора, имеющего размеры от 24 до 34 Fr, и наружного политефлонового кожуха, который надевается поверх дилататора. Наличие внешнего кожуха позволяет вводить в почку нефроскоп и инструменты, легче манипулировать ими и расширять диапазон нефроскопии. Кроме того, внутренний диаметр амплацтрубки больше диаметра тубуса нефроскопа, что позволяет захватывать камни большего размера и извлекать их вместе с тубусом. При достаточном опыте хирурга возможно удаление крупных камней вместе с амплацтрубкой. Под рентгенологическим контролем камень захватывается инструментом, вклинивается на 2/3 в просвет трубки и удаляется вместе с последней. Затем пункционный ход легко восстанавливается по страховому проводнику.
Нередко встречаются множественные камни: как правило, кроме крупного камня лоханки имеются камни чашечек. Камни верхней чашки можно удалить, как упоминалось выше, с помощью нефроскопа (Sanetschek, 1988). Но нередко чашечки средней группы тоже содержат конкременты. Как их удалить? Существуют гибкие нефроскопы, изгиб управляемого конца может достигать 160 град., однако провести экстрактор Дормия или другой инструмент и захватить камеиь нелегко (Glanz, 1986), кроме этого значительно меньший диаметр такого нефроскопа по сравнению с просветом Amplatzтрубки не позволит создать достаточную визуализацию из-за вытекания ирригационной жидкости по Amplatzтрубке.
Мы используем так называемый метод игольчатого перемещения камня в лоханку, осуществляя его следующим образом. После освобождения лоханки от фрагментов под УЗ наведением пунктируется чашечка с камнем. Причем пункционный ходдолжен быть направлен к лоханке. Камень можно вытолкнуть иглой в лоханку или переместить током вводимой по игле жидкости, что расширяет просвет шейки чашечки, облегчая перемещение камня. Затем камень из лоханки удаляется. Мы считаем этот метод наименее травматичным из-за малого диаметра иглы, а также из-за отсутствия необходимости лишней ирригации жидкости. В случае невозможности перемещения камня описанным способом мы применяем контактное дробление камня чашечки по просвету дилататора № 12, введенного по проводнику под рентгенконтролем, после чего током жидкости фрагменты перемещаем в лоханку и устанавливаем каликостому, соответствующую размеру дилататора. Этот способ, конечно же, не исключает применения так называемой «сендвичтерапии» (Segura et al, 1994) — дистанционной литотрипси и при имеющейся нефростоме. Однако эта методика применима не ранее чем через 4 — 5 сут при отсутствии гипертермии и гематурии. Это несколько продлевает нахождение нефростомы в почке, а больного в стационаре.
Еще одной причиной, препятствующей перемещению камня из чашечки в лоханку, является стеноз шейки чашечки. В этом случае контактное дробление камня по просвету небольшого дилататора позволяет, после перемещения фрагментов током жидкости в лоханку, дилатировать суженную шейку и установить каликопиелостому. Заканчиваем операцию антеградным выведением мочеточникового катетера с установлением дистального конца на уровне средней трети мочеточника, что препятствует попаданию мелких фрагментов и песка в мочеточник. Следует подчекнуть, что диаметр нефростомического дренажа должен быть не меньше Amplatzтрубки, что исключает кровотечение, тампонируя пункционный ход. Для нефростомии отдаем предпочтение прямой силиконовой трубке с одним или двумя боковыми отверстиями. При повышенной кровоточивости пункционного хода мы используем дренаж типа Малеко, который устанавливаем по просвету Amplatzтрубки, что обеспечивает надежную тампонаду пункционного хода.
С внедрением ДЛТ и малоинвазивных операций для лечения мочекаменной болезни возникла дискуссия о выборе метода удаления коралловидных камней (Kahnoski et al, 1986; Lindenran et al, 1989). Разработанная в НИИ Урологии методика фракционного дробления коралловидных и крупных камней позволила добиться положительных результатов, однако с учетом интервалов между сеансами литотрипсии на общий курс лечения уходило до 2 — 3 мес.
Наиболее оптимальным методом удаления коралловидных камней мы считаем чрескожную пункционную нефролитолапаксию, которая позволяет удалить большую часть коралловидного камня, а резидуальные фрагменты могут быть дезинтегрированы с помощью ДЛТ. Таким образом, эти методы при коралловидном нефролитиазе являются не конкурирующими, а взаимодополняющими. Техника перкутанной нефролитотрипсии при коралловидном камне, занимающем лоханку с отрогом в нижней чашечке (К 1), практически не отличается от операции при крупном камне лоханки. Для создания рабочего канала пунктируется нижняя чашечка, устанавливается Amplatzтрубка в чашечку. Нередко отрог камня, обтурируя шейку чашечки, вызывает каликоэктазию, что значительно облегчает пункцию чашечки и фрагментацию отрога камня. Вначале разрушаем отрог камня, а затем — лоханочную его часть.
При наличии отрога камня в верхней чашечке (К 2) выраженная каликоэктазия создает условия для миграции его в расширенную чашечку после разрушения лоханочного фрагмента. При невозможности введения нефроскопа для захвата конкремента мы применяем пункцию верхней чашечки и перемещение камня током жидкости в лоханку. Если не удается извлечь его сразу, мы удаляем оставшийся фрагмент чресфистульно через 46 дней, по сформировавшемуся нефростомическому ходу. Возможно в подобных ситуациях применить дистанционную литотрипсию оставшегося камня, фрагменты которого самостоятельно эвакуируются через нефростому.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями при чрескожных операциях на почках являются кровотечения (Gallucci et al, 2000; Gupta, 1998), перфорация стенки лоханки, обострение воспалительного процесса в почке. При возникновении активного кровотечения из паренхимы почки мы тампонируем свищевой ход дилататором, нефростомичес ким дренажом, -либо катетером с надувным баллоном и манипуляцию прекращаем. При перфорации стенки почечной лоханки манипуляцию прекращаем и устанавливаем нефростому, после чего перфорационное отверстие закрывается в течение 3 — 4 сут. Назначение в предоперационном периоде адекватной антибактериальной терапии значительно снижает вероятность возникновения острого воспалительного процесса в почке. Некоторые авторы к осложнениям относят резидуальные фрагменты камня или миграцию фрагментов конкремента в мочеточник. Надо ли считать это осложнением операции, если существуют другие способы их удаления, например уретеролитоэкстракция или дистанционная литотрипсия? Полагаем, что нет.
Средний койко-день после нефролитолапаксии в качестве монотерапии составил 5,8, а в случаях, потребовавших чресфистульного удаления оставшихся фрагментов — 9,8 койко-дня.
Осложнения в виде послеоперационного кровотечения, несмотря на тампонаду пункционного хода, потребовавшие проведения гемостатической терапии в первые сутки, отмечались в 8,6% случаев.
Для профилактики возникновения острого пиелонефрита мы назначали с учетом результатов посева мочи антибактериальные препараты, включая бактериофаги. По нашим наблюдениям, у этих больных воспалительных осложнений не отмечено. В группе больных, не получавших дооперационной комбинированной антибактериальной терапии, острый пиелонефрит возник у 80% больных.
Риск возникновения острого пиелонефрита повышается также при длительной ирригации жидкости, ввиду затрудненной визуализации или большой каменной массы. При хорошо рентгенконтрастируемых камнях мы проводим контактное разрушение под рентгентелевизионным контролем, что не требует ирригации жидкости и исключает миграцию фрагментов.
Ни одно из осложнений не потребовало открытого оперативного вмешательства.
В литературе указаны 2 проспективных исследования эффективности и безопасности одномоментной билатеральной ЧПНЛ (Ahlawat, Banerjee, Dalela, 1995; Maheshwari, Andankar, Hedge, Bansal, 2000).
В нашей клинике также имеется опыт билатеральной перкутанной нефролитотринсии: 5 больным произведена одномоментная нефро литотрипсия, с одной стороны, и нефролитоэкстракция с другой. Все камни и фрагменты были удалены.
Выводы.
1. Использование малоинвазивных методов у пациентов с камнями почек в 95% случаев позволило избежать открытых травматичных операций.
2. Применение игольчатого перемещения камней чашечек при множественных камнях позволяет ограничиться одним доступом для извлечения фрагментов, что предохраняет почечную паренхиму от лишней травмы.
3. Сочетание перкутанной нефролитолапаксии с дистанционной ударноволновой литотрипсией является методом выбора лечения крупных, множественных и коралловидных камней.
4. Малоинвазивные операции позволяют производить билатеральные вмешательства, сочетать нефролитолапаксию с трансуретральной резекцией предстательной железы или чреспузырной простатэктомией.
5. Предоперационная этиотропная антибактериальная подготовка с применением бактериофагов минимизирует возможность возникновения острого пиелонефрита в послеоперационном периоде.
