Стеноз, стриктура уретры у женщин.
Стенозы и стриктуры мочеиспускательного канала наблюдаются у женщин гораздо реже, чем его расширения, что объясняется короткостью и достаточной растяжимостью уретры.
По Б.А.Xольцову на тысячу случаев сужений мочеиспускательного канала у мужчин приходится несколько меньше трех случаев у женщин. Меisеls из Вены в своем отчете на триста семьдесят девять стриктур мужчин описал один только случай стриктуры у женщины. Эберманн в статье „О женском уретрите указывает, что подобно тому как в мужском канале, так и в женском бывают сужения, но они весьма редки и чаще травматического характера, нежели гонорейного происхождения. Кіеіnwachter на три тысячи гинекологических больных встретил только трех со стриктурами. Рastеаr опубликовал сборную статистику в сто двенадцать случаев, из которых двенадцать находились под его собственным наблюдением. Wynne, который во всей литературе собрал пятьдесят пять случаев, считает, что стриктуры уретры встречаются редко.
Другие авторы, как Teleky, Judd, Stevens, Гораш, придерживаются другого мнения и считают, что они встречаются гораздо чаще, чем принято думать. Кnоr: описал три таких случая. Imber и Soburo наблюдали двадцать пять случаев сужения уретры у женщин с гонорейной этиологией. Pug до регулярного применения уретроскопии видел только четыре стриктуры на три тысячи женщин; при массовой уретроскопии на 460 — 46 раз обнаруживалась стриктура, из них 90% гонорейных; Stevens — 94 случая на 169; Gunner — 60% и т. д.
В нашей периодической печати и руководствах по гинекологии этот вопрос вовсе не освещен, и только проф. Хольцов в своем руководстве «Частная урология» описывает это заболевание.
Необходимо различать собственно стриктуры, т. е. сужения просвета уретры с образованием рубцов в самой стенке уретры (Каlіsсhеr), от сужений, которые произошли от патологического состояния окружающих мочеиспускательный канал тканей. Сюда относятся рубцы и надрывы в septum urethrovagіnalis, в клетчатке, окружающей уретру, и изменения, происходящие в слизистой передней стенки влагалища; наконец различные опухоли могут также сузить канал уретры.
Все стриктуры следует разделить на врожденные, приобретенные и старческие. Врожденные стриктуры встречаются очень редко и обычно связаны с аномалией развития мочевой и половой системы. Этиологическим моментом приобретенной стриктуры являются повреждения : акушерская травма, прижигания крепкими растворами, мастурбация, гонорея, люэс, шанкр, туберкулез, местная дифтерия и наконец добро- и злокачественные опухоли. По мнению большинства авторов, в противоположность тому, что наблюдается у мужчин, травматические сужения у женщин наблюдаются чаще, чем гонорейные сужения. Травмы уретры при затяжных или слишком быстрых родах или под влиянием родоразрешающих операций не так уж редки, хотя акушеры отмечают их редкость на том основании, что анатомическое положение женского мочеиспускательного канала защищено глубиной угла нисходящих ветвей лобковых костей. Как бы то ни было, но травма уретры сопровождается образованием соединительнотканных рубцов и последующей стриктурой. Глубокие разрушения слизистой уретры с настоящей потерей субстанции, которая стенозирующе зарубцовывается, не имеют места у женщин, правильно или совсем нелеченных по поводу гонорейного уретрита.
Наши собственные наблюдения над многими сотнями гоноройных больных подтверждают тот факт, что гонорейные уретриты чрезвычайно редко имеют своим последствием наступление стриктуры. Зато гнойные парауретриты, парауретральные абсцессы гонорейного происхождения или наконец перигляндулярные абсцессы выпячивают слизистую уретры и создают сужение ее просвета. Интересно в этом отношении наблюдение Rauth’a (цит. по Штекелю), где у больной под влиянием parametritis anterior et parauretritis образовалась стойкая стриктура уретры.
В ряде случаев, где трудно выявить этиологию стриктуры, может оказать большую услугу анамнез, в особенности в отношении гонорейной инфекции.
Прижигания крепкими растворами медикаментов само собой разумеется могут вызвать последующую стриктуру уретры, точно так же как это происходит при ожоге слизистой любого полого органа. Lupus и craurosis vulvae(Latzko), сифилис и туберкулез — это редчайшая этиология образования стриктур. Наряду с этими причинами Latzkо указывает на необходимость обратить внимание на появление язвенных процессов на слизистой уретры, в результате перенесенных острых инфекционных болезней, как скарлатина, корь, ангина, дифтерит и пр.; здесь речь идет об аналогичных случаях, которые могут привести к стенозам и атрезии; на них сначала, как известно, смотрели как на явления врожденного характера, пока Veit не доказал, что в ряде случаев речь идет о последствиях инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве. Иногда очень интенсивное раздражение слизистой уретры может вызвать стриктуру. Такие случаи описаны Latzko, Kalischer’oM в 1898 г. Опухоли передней стенки влагалища, киста, фибромиома, а также карцинома и опухоли самой уретры могут вызвать значительно выраженную стриктуру.
Итак, в этиологии возникновения стриктур уретры основную роль играет травма. Разрывы передней стенки влагалища и уретры в период изгнания или при форсированном или неумелом оперативном родоразрешении имеют своим последствием возникновение стриктуры уретры; а в тех случаях, где возникают уретро-вагинальные фистулы, также нередко встречаем стриктуры кнутри от свища (ближе к внутреннему сфинктеру) и полную или частичную непроходимость наружного отверстия уретры (orif. externum urethrae), в виде облитерации ее.
Различные оперативные вмешательства на уретре, удаление инородных тел из мочевого пузыря или из самой уретры, пальцевое исследование мочевого пузыря, форсированное расширение уретры — все это может вызвать воспалительный реактивный процесс, рубцевание и последующую стриктуру.
Гонорейные сужения ѵ женщин могут быть одиночные или множественные и имеют различную форму и протяжение, причем они чаще всего локализуются в передней части уретры, а травматические сужения всегда одиночные и локализуются чаще всего в задней части уретры. По Каlіsсhег ’у. травматические стриктуры чаще помещаются на передней стенке, а по Pasteau — на задней стенке.
Соответственно причинам и признаки стриктуры и стеноза уретры чрезвычайно разнообразны, но не так характерны, как у мужчин. Больные жалуются на ощущение давления мочевого пузыря, на инконтиненцию, а иногда и на задержку мочи; при значительных рубцах наблюдается затрудненное выведение мочи: струя ее становится тоньше, принимает иногда косое направление, иногда прерывается до конца мочеиспускания, а затем моча начинает выделяться каплями, пузырь опорожняется лишь при помощи усиленного содействия брюшного пресса. Мышечный аппарат мочевого пузыря вследствие частых и сильных сокращений гипертрофируется и с течением времени приобретает вид вафле-образного пузыря. Гораздо чаще наблюдается описанное Kalischer’ом капание мочи после мочеиспускания, обусловленное задержкой мочи в последовательно растянутом отрезке уретры между наружным ее отверстием и самой стриктурой. Иногда на почве задержки мочи может возникать cystopyelitis. При выраженной дизурии, вызванной стриктурой, могут появляться психические состояния истерии, депрессии и неврастении, на что указывают Kleinwachter, Warker и др.
Диагноз стриктуры уретры сравнительно легкий и ставится главным образом на основании анамнестических данных, симптоматологии, катетеризации, исследования уретры посредством бужа и уретроскопии. Если у каждой больной, которая жалуется на затруднения при мочеиспускании, после точного расспроса, обнажить и тщательно осмотреть orif. externum urethrae, затем произвести пальцевое ощупывание мочеиспускательного канала по всей его длине (со стороны влагалища) и исследовать его толщину, плотность, болезненность, затем ввести катетер (лучше всего буж) и проследить его пальцем per vaginum, то сужение сравнительно легко обнаружить.
Само собой разумеется, что до введения катетера необходимо выяснить, не прощупывается ли per vaginam какая-нибудь опухоль, сдавливающая мочевые пути, и если таковая окажется, то отодвинуть ее сперва по возможности в сторону или кзади, с целью облегчения введения катетера или зонда. В связи с этим приобретает практическое значение правильное представление о ширине нормальной уретры; Hermann измерял расширителями Hegar’a мочеиспускательный канал у пятидесяти шести женщин в возрасте от 18 до 70 лет, причем он получил следующие результаты: в одном случае ширина уретры соответствовала № XII расши-рителя; в шести — № XI, в пятнадцати —№ X, в двадцати одном — № IX, в одиннадцати — № VIII, в двух —№ VII; кроме того он отметил, что возраст женщины и предшествовавшие роды не оказывают влияния на ширину уретры. С последним выводом Hermann’a нельзя согласиться, так как, на основании многочисленных уретроскопий, можно сказать с несомненностью, что у многорожавших женщин, а также у тех женщин, у которых были затяжные роды, просвет уретры расширен.
При стенозах высокой степени требуется применение чрезвычайно тонких бужей (Darmseiten — кишечные струны). Если стеноз находится в глубине уретры, и его просвет трудно найти, то Stoeckel рекомендует найти просвет по способу М о s е t i g’a: пучок из кишечных струн (филиформенные эластические бужи) проводится до стриктуры, затем пытаются продвинуть струны по одиночке, причем та струна, которая находится против отверстия, продвигается через место сужения уретры.
В уретроскопической картине сама стриктура имеет вид беловатой матовой полоски; кроме того, наблюдается «ретроструктальный отек» внутреннего отверстия уретры с отслойкой эпителия, имеющий вид мокрой ваты; последнее является причиной эластической стриктуры.
Лечение стриктур у женщин вследствие короткости женской уретры и мягкости рубцов гораздо легче, менее продолжительно и дает лучшие результаты, чем у мужчин. Лечение стриктуры направлено к восстановлению проходимости уретры для достаточного, по возможности полного и свободного опорожнения мочевого пузыря и стоит в зависимости от причины и степени сужения. Стенозы, вызванные уретро-влагалищными и уретро-пузырно-влагалищными фистулами, лечатся или бескровно — растяжением бужами, или оперативно — рассечением.
В исключительных случаях при очень плотных сужениях производится внутренняя или наружная уретротомия и резекция уретры.
