Простата у мужчин - что это такое?
Простата у мужчин – что это такое? Предстательная железа является одним из органов мужской половой системы и связана с другими ее частями единством происхождения, нервными и гуморальными влияниями, анатомо-топографическими соотношениями, наконец, совместным выполнением определенных сложных функций. Поэтому строение и функции предстательной железы как в норме, так, особенно, при патологических условиях не могут рассматриваться в отрыве от состояния системы в целом. Начать рассмотрение предстательной железы целесообразно с ее эмбриогенеза, ибо в этот период впервые устанавливаются многие анатомические и функциональные связи с другими частями половой системы. Кроме того, как известно, многие свойства тканей в дефинитивном состоянии определяются их происхождением в филогенезе и развитием в онтогенезе из соответствующего тканевого зачатка (Н. Г. Хлопин, 1946; В. М. Бреслер, 1964, 1967).
Антенатальное и постнатальное развитие. Зачаток предстательной железы появляется на 3-м месяце эмбрионального развития. В это время семенник плода начинает продуцировать андрогены, под действием которых половой бугорок растет и формируется в половой член. На каудальной поверхности последнего имеется глубокий уретральный желобок. В течение третьего месяца происходит срастание верхушек складок этого желобка, в результате чего из эктодермального эпителия формируется трубка — мочеиспускательный канал. Под влиянием андрогенов эпителий этой трубки вблизи от мочевого пузыря начинает врастать в виде тяжей в окружающую ме-зенхиму. К концу 4-го месяца образуется уже около 50 таких тяжей (почек) предстательной железы, со-бранных в медиальную, правую и левую латеральные, переднюю и заднюю группы (Lowsley, 1930; Patten, 1956; В. М. Бреслер, 1964, 1967). Из этих почек путем их дальнейшего роста, ветвления и дифференцировки формируется система ацинусов и протоков.
Дифференцирующиеся из мезенхимы гладкомышечные клетки формируют вокруг эпителиальных тяжей сократительный аппарат простаты. Возникновение такого мышечного аппарата хорошо заметно уже у 22-недельного эмбриона. Мышечный слой к концу периода внутриутробного развития полностью окружает канальцы. К тому же времени размеры железы значительно увеличиваются за счет пролиферации железистого эпителия и гладкомышечной стромы. К моменту рождения ребенка в простате имеются многочисленные железистые ячейки, разграниченные прослойками соединительной ткани с хорошо выраженными пучками гладкой мускулатуры. После рождения в связи с прекращением продукции андрогенов предстательная железа приобретает небольшие размеры и характеризуется обилием соединительнотканной стромы. В возрасте 6—8 лет, когда в семеннике начинается продукция андрогенов, отмечается и медленное увеличение предстательной железы как за счет развития соединительнотканных и мышечных элементов, так и за счет роста железистой ткани. У 11-летнего ребенка вес простаты уже вдвое больше, чем у 9-летнего. Нарастание веса продолжается до 17—20 лет и совпадает с бурным развитием железистой ткани, усложнением структуры и увеличением просвета желез, а также с появлением признаков активной секреции в их эпителии. Таким образом, постнатальное развитие предстательной железы определяется эндокринными влияниями, главным образом со стороны яичек.
У мужчин молодого и среднего возраста предстательная железа находится в состоянии наивысшей функциональной активности, а ее мышечные и железистые элементы достигают в этот период наибольшего развития. Возрастное затухание и изменение эндокринной функции яичек (точнее, гипоталамо- гипофизарной системы и яичек) приводит к постепенной инволюции предстательной железы и ее возрастным перестройкам.
Наряду с инволюционной атрофией мышечных и железистых элементов, в предстательной железе происходит увеличение количества коллагеновых и уменьшение количества эластических волокон. Кроме того, у лиц пожилого возраста коллагеновые и эластические волокна претерпевают дистрофические из-менения (П. В. Сиповский и В. А. Самсонов, 1964). Начало возрастной инволюции предстательной железы относится, по нашим клинико-морфологическим данным, к 45—50 годам, но выраженность этих изменений подвержена очень сильным индивидуальным колебаниям.
Анатомия. Предстательная железа располагается в нижне-передней трети малого таза под мочевым пузырем между лонным сочленением и прямой кишкой. Она имеет форму каштана; своей передней, слегка вогнутой поверхностью обращена к симфизу, а задней, слегка выпуклой, — к прямой кишке. Посередине задней поверхности железы проходит вертикальная борозда, разделяющая ее на правую и левую доли, хотя в анатомическом и функциональном отношении железа является единым органом. Основание железы обращено несколько кпереди и прикреплено к шейке мочевого пузыря, верхушка прилежит к верхней поверхности мочеполовой диафрагмы.
Длина железы у взрослого мужчины составляет 3,5—4,5 см, наибольшая ширина 3,5—-5,0 см, толщина 1,7—2,3 см, вес 14—28 г (Б. Н. Хольцов, 1927; М. Г. Привес и др., 1974).
Через передний отдел предстательной железы от основания до верхушки проходит простатическая часть уретры (рис. 1). В простатическую часть уретры вблизи от семенного бугорка открываются протоки железистых долек простаты. В предстательной железе насчитывается 30—50 трубчато-альвеолярных долек (т. е. как бы отдельных железок). Каждые две дольки имеют один общий проток; таким образом, число выводных протоков в два раза меньше. Выводные протоки простаты находятся на перекрестке мочевого и полового трактов, в связис чем предстательная железа легко вовлекается в воспалительный процесс (рис. 2).
Важно также отметить, что в простате отсутствует специальный резервуар для накапливания секрета, и последний может собираться только в альвеолах и протоках. В задневерхнем отделе ткань железы про-бодают семявыбрасывающие протоки, открывающиеся в уретру на семенном бугорке (см. рис. 1).
Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из нижней пузырной, средних геморроидальных, внутренней срамной и запирательной артерий, которые, подходя к железе, образуют на ее поверхности сеть наружных анастомозов. От этой сети в глубину железы отходят мелкие артерии. Богатая сеть капилляров оплетает железистые дольки.
Многочисленные вены, сопровождая перечисленные выше артерии и анастомизируя между собой, образуют пузырно-простатическое сплетение, которое принимает венозную кровь не только из простаты,
но также из мочевого пузыря, семенных пузырьков и семявыводящих протоков. Оно представляет собой лишь искусственно выделяемую в дидактических целях часть единой мочеполовой венозной сети. Последнее характеризуется наличием большого количества анастомозов и особых структур, способных накапливать значительные объемы венозной крови. Поэтому нарушения гемодинамики, начавшиеся в любом из органов малого таза, быстро охватывают всю венозную систему.
Внутриорганные лимфатические сосуды образуют петлистую сеть; в самой строме железы лимфатические узлы не обнаружены. Отток лимфы из
предстательной железы осуществляется по нескольким крупным стволам в трех направлениях: к подвздошным, подчревным и нижним поясничным лимфатическим узлам. В этой области лимфатические сосуды предстательной железы анастомозируют с лимфатическими сосудами, идущими от прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников, яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков и уретры. Особенности крово- и лимфообращения в простате, в частности тесная связь с сосудистой и лимфатической системами прямой кишки и склонность мочеполового венозного сплетения к нарушениям кровообращения и застою, обусловливают частое оседание в предстательной железе циркулирующей в крови и лимфе инфекции. Это обстоятельство в значительной степени способствует частому вовлечению указанных органов в тот или иной патологический процесс.
Предстательная железа имеет весьма богатый и сложный нервный аппарат. Простата иннервируется из I—III крестцовых корешков через nn. errigentes (спинальная иннервация) и через подчревные нервы (n. hypogastricus dexter et sinister — симпатическая иннервация), а также из почечного и аортального нервных сплетений. Предполагают, что п. errigentis является двигательным, a n. hypogastricus — секреторным. Помимо ветвей перечисленных нервных образований, предстательная железа имеет своеобразную, только ей присущую систему ганглиев и богатую сеть нервных узлов (так называемое простатическое нервное сплетение). Спинальный центр предстательной железы локализуется в спинном мозгу на уровне VI поясничного — II крестцового сегментов, а корковый— на 1 см латеральнее большой церебральной щели и на 0,5 см кзади от крестовидной борозды.
В тесной топографической связи с предстательной железой находятся семенные пузырьки.
Семенные пузырьки — парный орган, расположенный у основания мочевого пузыря. Длина его в среднем 4—5 см, ширина—1,5—2,5 см, толщина—1 см. С медиальной стороны к семенным пузырькам прилежит расширенная часть семявыносящего протока, сзади — ампула прямой кишки, снизу — предстательная железа. В выводной проток семенных пузырьков под острым углом впадает расширенная часть (ампула) семявыносящего протока, причем у места впадения ампула имеет свой сфинктер. Образовавшийся в результате слияния семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius) проходит через ткань предстательной железы и открывается одним отверстием на каждой стороне семенного бугорка.
Семенные пузырьки содержат вязкий беловатый тягучий секрет, продуцируемый их эпителиальной выстилкой.
Семенные пузырьки формируются в начале 4-го месяца эмбрионального развития как выросты семявыносящих протоков и имеют, таким образом, мезонефрогенное происхождение (Patten, 1956). Их рост и дифференцировка в эмбриогенезе определяются, как и рост предстательной железы, морфогенетическими гормональными влияниями семенника плода. Постнатальное развитие и рост семенных пузырьков также определяются уровнем андрогенной насыщенности организма.
Предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков играют важную роль в акте эякуляции. Благодаря наличию собственных сфинктеров у каждого из этих органов и строгой координации афферентной импульсации для них выбрасывание содержимого происходит строго упорядоченно, и исключается заброс содержимого одного из этих органов в протоки другого. Например, в норме не происходит попадания содержимого ампулы семявыносящего протока в семенные пузырьки.
Гистология и цитохимия. Микроскопической анатомии, гистологии и гистохимии предстательной железы посвящено много капитальных работ и разделов в руководствах (Stieve, 1930; Пирс, 1962; Brandes a. Bourne, 1963; Ю. Т. Техвер, 1968, и др.). Поскольку нас интересуют не чисто гистологические, а клиникогистологические аспекты проблемы, в основу настоящего раздела положены, наряду с данными литературы, и результаты наших собственных гистологических и цитологических исследований на секционном и клиническом материале.
Предстательная железа имеет сложное микроскопическое строение; в ее состав входят: 1) эпи-телий, образующий железы разветвленного трубчатоальвеолярного типа; 2) гладкомышечная ткань; 3) соединительнотканная строма; 4) нервная ткань — нервные клетки и нервные окончания.
Эпителиальная паренхима в предстательной же-лезе расположена довольно рыхло. Особенно четко разделены друг от друга стромой эпителиальные компоненты разных долек. Секреторные отделы образованы группами неправильной формы полостей и изогнутых трубок, поперечник которых может достигать 300—450 мкм\ обычно же— 100—200 мкм. Эти полости выстланы однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием и содержат вырабатываемый последним секрет. Высота и детали морфологии эпителия секреторных отделов определяются его функциональным состоянием. В периоде покоя эпителиальные клетки имеют цилиндрическую или, точ-нее, призматическую форму, цитоплазма их выглядит гомогенной, базофильна. Округлое или овальное ядро с одним-двумя ядрышками располагается ближе к базальному концу клетки. Над ядром часто хорошо заметна зона просветления — этот участок соответствует месту расположения аппарата Гольджи, который может быть выявлен методами импрегнации.
В период высокой функциональной активности цитоплазма эпителиальных клеток секреторных отделов выглядит на обычных препаратах пенистой и довольно светлой. При окраске замороженных срезов Суданом в ней выявляются многочисленные мелкие липидные гранулы. Цитохимический анализ показывает, что состоят они главным образом из лецитина. Надъядерная светлая зона (место расположения аппарата Гольджи) обычно увеличивается, из-за чего ядро оттесняется еще ближе к базальной мембране. Высота функционально активных эпителиальных кле-ток зависит от количества секрета в просвете данного ацинуса — из-за растяжения полости секретом выстилающий ее эпителий уплощается.
Цитохимические методы исследования показывают, что в период высокой функциональной активности цитоплазма эпителиальных клеток богата не только лецитиновыми гранулами, но и углеводами и цинком; в ней также высока активность кислой фосфатазы. Все эти продукты обнаруживаются также в секрете, занимающем просветы секреторных отделов и протоков железы.
Концентрация РЫК в цитоплазме функционально активных клеток понижается. Поэтому при окраске на РНК (галлоцианин, метилгрюнпиронин) особенно хорошо видно, что в составе эпителиальной выстилки секреторных отделов, наряду со сравнительно высокими цилиндрическими или кубическими, имеются и низкие пирамидальные клетки, основанием лежащие на базальной мембране и содержащие большие количества РНК в своей цитоплазме. Эти так называемые базальные клетки имеют камбиальный характер.
При электронномикроскопическом исследовании клетки секреторных отделов в состоянии покоя характеризуются наличием хорошо развитых узких канальцев и цистерн гранулярной эндоплазматической сети, образующих скопления и заполняющих значительную часть цитоплазмы. Митохондрии имеют овальную форму, кристы их доходят обычно до средней линии. Митохондрии довольно равномерно распределены по телу клетки. Аппарат Гольджи располагается в надъядерной зоне и представлен небольшими пакетами плотно прилегающих друг к другу уплощенных мешочков и расположенными вблизи от таких пакетов пузырьков и вакуолей.
В тесной топографической связи с аппаратом Гольджи находятся сравнительно немногочисленные канальцы агранулярной эндоплазматической сети. Апикальная мембрана клеток секреторных отделов покрыта микроворсинками. На другом полюсе клетки плазматическая мембрана, прилегающая к внеклеточ-ной тонкой базальной оболочке, покрыта многочисленными инвагинациями. В матриксе цитоплазмы выявляются многочисленные свободные рибосомы и полисомы.
Клетки секреторных отделов, находящиеся в состоянии высокой функциональной активности, характеризуются значительным расширением цистерн и канальцев гранулярной эндоплазматической сети, в просвете которых начинает обнаруживаться мелко-гранулярный электронноплотный материал. Митохондрии бывают округлыми, кристы их обычно не доходят до средней линии, матрикс просветляется. Указанные образования топографически связаны с канальцами и цистернами гранулярной эндоплазма-тической сети. Аппарат Гольджи увеличивается в размерах за счет увеличения диаметра его пузырьков и особенно вакуолей; в этих последних появляется мелкогранулярный электронноплотный материал. В матриксе цитоплазмы обнаруживаются розетки гликогена и сравнительно крупные липидные гранулы.
Таким образом, эпителий секреторных отделов является однослойным, двухрядным, имеет вертикальную анизоморфность и базальные камбиальные клетки. Клетки секреторных отделов обладают хорошо развитым белоксинтезирующим аппаратом (гранулярная эндоплазматическая сеть), обеспечивающим их высокую секреторную активность. В процессе секреции принимает участие также и аппарат Гольджи.
Секрет, накапливающийся в просвете секреторных отделов, выводится через систему протоков. Мелкие протоки выстланы многорядным цилиндрическим, крупные — переходным эпителием. Довольно часто секрет, накопившийся в альвеолах, конденсируется вокруг какой-либо частицы с образованием слоистых структур — амилоидных телец.
Важным тканевым компонентом предстательной железы являются гладкомышечные волокна. Мышечная ткань в норме составляет не менее 25% от общего объема железы. Пучки гладкомышечной ткани окружают кольцевыми и продольными слоями каждую дольку; кроме того, они образуют в железе довольно мощные прослойки между группами железистых долек. Гладкие мышцы простаты образуют, таким образом, единую сократительную систему, обеспечивающую быструю эвакуацию (выжимание, выбрасывание) секрета из железы.
Соединительнотканная строма предстательной железы также занимает значительную (более 30%) часть ее общего объема. Строма образована коллагеновой соединительной тканью с большим количеством эластических волокон; последние особенно сгущаются вокруг железистых долек.
Нервные элементы в предстательной железе представлены как нервными клетками, так и разнообразными нервными окончаниями. Нервные клетки относятся к вегетативной системе и входят в состав многочисленных ганглиев, расположенных в периферических отделах железы, особенно в краниально-дорсальной зоне. Нервные окончания в предстательной железе имеют крайне разнообразную структуру. Тельца Фатер — Пачини и тельца Тимофеева, или пластинчатые тельца, располагаются в соединительнотканной строме железы. Эти образования считаются рецепторами давления. Колбы Краузе (концевые колбы) также располагаются в строме органа. Однако в предстательной железе имеются и специфические нервные окончания на клетках секреторных отделов желез.
Своеобразные сети нервных волокон обнаруживаются в адвентиции сосудов предстательной железы.
Проходящая через простату часть уретры выстлана переходным эпителием. Семенной бугорок, в окружности которого открываются протоки железистых долек, также покрыт переходным эпителием; в нем расположено много полостей, выстланных кубическими эпителиальными клетками. Важно отметить, что многочисленные нервные стволики из простаты проходят в слизистую оболочку простатического отдела уретры и особенно семенного бугорка, где образуют густую сеть терминальных окончаний.
Семенные пузырьки имеют слизистую оболочку, выстланную однослойным, а на вершинах складок многорядным цилиндрическим эпителием. Проведенное нами изучение гистологических препаратов семенных пузырьков здоровых мужчин, погибших от случайных причин (травмы, отравления), показало, что в составе однослойного пласта можно различить два типа клеток: 1) высокие кубические или цилиндрические (призматические) клетки, основанием лежащие на базальной мембране, а апикальной поверхностью выходящие в просвет; 2) более мелкие пирамидальные клетки с базофильной цитоплазмой, основанием лежащие на базальной мембране; апикальный конец их достигает примерно середины высоты клеток первого типа и поверхности пласта не достигает.
Таким образом, выстилка семенного пузырька у человека представлена однослойным двухрядным эпителием, очень похожим на выстилку секреторных отделов предстательной железы. В настоящее время установлено, что у животных выстилка семенных пузырьков представлена однослойным двухрядным эпителием, в котором различают базальные и апикальные клетки (ІО. Т. Техвер, 1968). Цитохимически эпителий семенных пузырьков характеризуется нали-чием заметных количеств гликогена и хромолипидов в цитоплазме.
Проведенное нами изучение срезов предстательной железы и семенных пузырьков здоровых мужчин показало, что в норме имеет место постоянный процесс слущивания отмирающих клеток, которые попадают в секрет и могут быть в нем обнаружены. Если секрет семенных пузырьков или предстательной железы получается путем массажа этих органов, то десквамация клеток в секрет усиливается за счет действия чисто механических и сосудистых факторов. Таким образом, в секрете предстательной железы или семенных пузырьков постоянно присутствуют специфические для этих органов клеточные элементы, что создает надежную биологическую основу для эксфолиативной цитологической диагностики. Нами были разработаны методы люминесцентной микроскопии мазков секрета простаты или семенных пузырьков, позволяющие надежно идентифицировать все виды клеточных элементов и оценивать их состояние. Эти методы, как мы увидим далее, играют важную роль для объективной оценки состояния предстательной железы и семенных пузырьков в условиях патологии.
В заключение заметим, что предстательная железа тесно связана не только со сравнительно небольшим отрезком мочеиспускательного канала, проходящим через нее, но со всей уретрой. Подробно останавливаться на строении мужской уретры мы не будем. Напомним только, что простатический отдел уретры (внутренний его отрезок) выстлан переходным эпителием, мембранозный и луковичный отделы, а также задняя и средняя треть висячего отдела — многорядным цилиндрическим, головчатый отдел — многослойным плоским. За строением и состоянием эпителиальной выстилки уретры у больных можно объективно наблюдать с помощью люминесцентно-цитологического исследования мазков-соскобов, взятых под контролем уретроскопа (Г. Г. Корик, 1970 а, б, 1973).
Функции и физиология. Основной функцией предстательной железы являются выработка и выбрасывание секрета, необходимого для поддержания жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. У мужчин зрелого возраста простата продуцирует за сутки 0,1—2,0 мл секрета. Секрет, полученный путем массажа, имеет вид вязкой жидкости с резким специфическим запахом. Мутный вид секрета определяется наличием в нем лецитиновых зерен, а запах — диэтилендиамина (Моіпаг, 1969). Удельный вес секрета равен 1,022, pH 6,3—6,4, т. е. кислый. В состав секрета входят вода (927—936 г/л), натрий (149— 158 мэкв/л), калий (28,7—61,4 мэкв/л), кальций (28,7—32,7 мэкв/л), хлориды (34,8—46,1 мэкв/л), кислоторастворимый фосфор (0,6—1,8 мэкв/л), общий азот (295—511 мг%), общий белок (2,5—2,62%). глюкоза (0—16,4 мг%), аскорбиновая кислота (0,54 мг%), лимонная кислота (0,5—27 г%), холестерин (86—618 мг%). В секрете предстательной железы в большом количестве содержится кислая фосфатаза, в меньшем — амилаза, фибриногеназа. В секрете предстательной железы всегда присутствуют также альбумины, глобулины и иммуноглобулины А и G, аналогичные таковым в плазме крови. Нами был обследован секрет, взятый путем массажа от 54 практически здоровых мужчин, у 30 из них были обнаружены в секрете иммуноглобулины А и G, у 8 — только А, у 6 — только G, и лишь у 10 обследованных иммуноглобулины выявить не удалось. Наличие иммуноглобулинов в секрете представляет большой биологический интерес. Можно предполагать, что «нормальные» иммуноглобулины секрета обеспечивают его высокую бактерицидность.
Многие исследователи (Моіпаг, 1969; С. А. Каган, 1969; Б. А. Вартапетов и А. Н. Демченко, 1970) особое диагностическое значение придают количеству лимонной кислоты э секрете, принимая ее уровень за показатель функционального состояния железистой ткани простаты.
Специфические функции предстательной железы (в том числе синтез белков в ее железистых клетках и уровень активности ферментов в цепи реакций, ведущих к образованию лимонной кислоты) находятся под «контролем» андрогенов. Эти гормоны действуют непосредственно на уровне генетического аппарата эпителиальных клеток и вызывают в нем индукцию синтеза матричных РНК для соответствующих белков — ферментов. Репликация ДНК и размножение клеток предстательной железы также контролируются андрогенами (П. В. Сергеев и др., 1971). Эстрогены оказывают на клетки секреторных отделов противоположное, т. е. ингибирующее, действие. Таким образом, состояние предстательной железы и уровень ее функциональной активности определяются насыщенностью организма андрогенами и эстрогенами. Поскольку продукция андрогенов и эстрогенов в яичке и андрогенных стероидов в надпочечниках контролируется гипоталамо-гипофизарной системой (В. М. Бреслер, 1964, 1967; Г. Г. Корик, 1973), то и функции предстательной железы в организме регулируются сложной системой, структура которой нами была подробно описана ранее (Г. Г. Корик, 1973).
Предстательная железа обладает в известной мере и эндокринными функциями. Еще Н. А. Белов (1912) отметил, что всасывание секрета простаты в кровь тормозит деятельность яичек. Клинические данные подтверждают угнетающее действие всосавшегося в кровь секрета на продукцию андрогенов яичком.
Другим гормоноподобным веществом, вырабатываемым в предстательной железе (но не только в ней), является простагландин, вызывающий снижение кровяного давления и меняющий тонус мелких сосудов во внутренних органах (Molnar, 1969). Простагландины также стимулируют функции придаточных желез половой системы и повышают подвижность и резистентность сперматозоидов к неблагоприятным условиям.
В литературе имеются многочисленные данные о действии на предстательную железу гонадотропинов, гормона роста, кортикостероидов, тиреоидина и т. д., однако к этим сведениям надо подходить довольно критически. При проведении многих из таких работ не учитывалось, что предстательная железа является одним из компонентов в сложной саморегулирующейся иерархической системе и через ряд ее компонентов (особенно через гипоталамо-гипофизарную систему) взаимодействует практически со всеми эндокринными железами. В связи с этим вышеупомянутые биологически активные соединения, вероятно, не действуют непосредственно на ткань предстательной железы, а их эффекты реализуются опосредованно через изменения уровня андрогенов.
В заключение остановимся вкратце на функциях семенных пузырьков, секрет которых необходим для поддержания нормальной жизнедеятельности сперматозоидов в эякуляте. Основными и наиболее специфическими компонентами секрета семенных пузырьков являются фруктоза, хромолипиды и белки типа гликопротеидов. Специфические функции эпителия пузырьков очень похожи на функции эпителия секреторных отделов простаты. Уровень специфических функций эпителия контролируется андрогенами, которые, видимо, действуют на эпителиальные клетки семенных пузырьков по тому же механизму, что и на железистый эпителий простаты.
