Радиоизотопная ренография. Принцип метода основан на свойствах канальциевого эпителия і іо чек избирательно извлекать гиппуран, меченный радиоактивным иодом или индием из кровотока с последующим выделением его мочой. После введения гиппурана регистрируются две кривых - ренограммы раздельно для правой и левой почки с помощью датчиков, установленных на область почек.
Исследование нетравматично, не требует специальной подготовки больного, длится не более 30 мин. И не оказывает значительного лучевого воздействия, проводится в амбулаторных условиях.
Оценка ренограмм проводится с учетом формы кривой и ее сегментов: сосудистого (отражает появление гиппурана в сосудах почки), секреторного или канальциевого (связан с извлечением гиппурана из крови клетками эпителия проксимальных канальцев) и экскреторного или выделительного (обусловлен выделением изотопа с мочой).
Диагностическое значение. Форма ренограмм и изменения ее параметров обусловлены функциональным состоянием почек и не несут нозологической информации, как и другие методы оценки функционального состояния почек.
Может оцениваться раздельно функция каждой почки.
Радиоизотопная ренография позволяет выявить асимметрию поражения, что представляется важным в распознавании сосудистых поражений почек, хронического пиелонефрита.
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ В УРОЛОГИИ (МАКРОСТРУКТУРА)
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди других инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний ночек. Метод УЗИ достаточно точный, безвредный для больного, может проводиться многократно, даже при почечной недостаточности, не требует специальной подготовки больного.
Принцип метода - основан на свойстве ультразвуковых волн отражаться от границ биологических сред различной плотности и свободно проходить через жидкость.
Показания: подозрение на заболевание почек, мочевого пузыря, предстательной железы.
Противопоказаний - нет.
При УЗИ почек определяются их размеры, положение, форма, отношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы, состояние лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы (обследуется при полном мочевом пузыре).
Диагностическое значение. УЗИ почек позволяет диагностировать опухоли, кистозные образования, конкременты, і ірбункулы и абсцессы почек, пио- и гидронефроз. Интерпретация УЗИ зависит от качества техники и квалификации врача. Поставить диагноз при терапевтическом заболевании почек с помощью УЗИ невозможно, необходимо знание клиники и данных, полученных с помощью других методов исследования.
Рентгенологические методы исследования.
В диагностике болезней почек и мочевых путей основными рентгенологическими методами являются обзорная и экскреторная урография.
Обзорная рентгенография почек и мочевой системы
С обзорного снимка мочевой системы начинаются все важнейшие ренттеноконтрастные исследования почек и мочевой системы.
Диагностические возможности метода ограничены. Метод позволяет ориентировочно судить о расположении и размерах почек.
Экскреторная урография.
Принцип метода - исследование основано на способности Почек выделять из организма рентгеноконтрастные вещества (урографин, уротраст и др), концентрироваться в чашечках, поханках, мочеточниках, мочевой пузыре, и способствовать, таким образом, оценке их структуры.
Показания: заболевания почек и мочевыводящих путей.
Противопоказания: 1) выраженная почечная
недостаточность;
2) тяжелое заболевание печени с нарушением ее функции;
3) шок. коллапс;
4) гипертоническая болезнь с тяжелым течением;
5) гипертиреоз;
6) повышенная чувствительность к йоду.
Подготовка больного - заключается в назначении в
течение 2-3 дней диеты с ограничением продуктов богатых клетчаткой. За день до исследования определяют чувствительность больного к йоду, для чего внутривенно вводят 1 мл контрастного вещества. Накануне исследования утром и вечером ставят очистительные клизмы.
Методика - исследование начинается с обзорного снимка мочевой системы. По обзорному снимку оценивают состояние костного скелета, поясничных и нижних грудных позвонков, ребер, тазовых костей. Определяют расположение почек, плотность их тени, угол наклона, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы, наличие камней. Затем внутривенно вводят 20-40 мл 60-75% раствора контрастного вещества. Снимки делают в первые минуты (1, 3 или 5-ю) (по ним судят о морфо-функциональном состоянии почек) и повторно через 7, 15, 20 минут, что позволяет получить представление о состоянии мочевыводящих путей.
При анализе урограмм уточняют:
1) размеры, контуры, положение почек;
2) толщину почечной паренхимы;
3) наличие камней, нефрокальциноза;
4) состояние чашечно-лоханочной системы;
5) мочевыводящих путей.
Урография инфузионная.
Показания:
1) неудовлетворительные результаты экскреторной урографии;
2) снижение функции почек;
Противопоказания - такие же, как при экскреторной урографии.
Методика: контрастное вещество 60-80 мл 60-75% раствора (из расчета 2-2,5 мл/кг массы тела) разводят в 120 мл изотонического раствора натрия или 5% глюкозы и первые 2-3 мин. вводят внутривенно капельно, последующие 5-7 мин. - струйно. Снимки почек производят непосредственно после инфузии, затем через 5 и К) минут. Для более полной оценки функции почек и верхних мочевых путей после введения контраста вводят внутривенно 20 мл лазикса, затем делают снимки. При нормальной функциональной способности почек и верхних мочевых путей наступает быстрая эвакуация контраста. -
Ретроградная (восходящая) пиелография.
Показания: 1) назначается при низкой информативности результатов экскреторной урографии; 2) при закупорке мочеточника сгустками слизи, крови или камнем; 3) перед экстренной іс фрэктомией у больных с гнойным процессом в почках (абсцесс, карбункул).
Противопоказания: 1) высокая температура; 2) приступы почечной колики; 3) острое воспаление мочевых путей; 4) м.ікрогематурия; 5) высокое содержание в крови мочевины; 6) іо компенсация сердечной деятельности.
Методика: рентгеноконтрастное вещество вводится по мочеточниковому катетеру в количестве не более 5 мл, затем проводится серия снимков. Обязательным условием является строгое соблюдение асептики. Для профилактики воспалительных о» ложнений применяют антибиотики.
В настоящее время используется редко. Позволяет выявить
асимметрию чашечно-лоханочной системы каждой почки в отдельности, деформацию почек, дефекты почечной ткани. Этот метод применяется для диагностики пиелонефрита, гидронефроза, туберкулеза, опухолей и врожденных аномалий почек.
Артериография почечная
Показания: І) подозрение на поражение крупных почечных сосудов с реноваскулярной гипертонией; 2) опухоли почки.
Противопоказания: 1) выраженный атеросклероз аорты;
2) тяжелый тиреотоксикоз;
3) прогрессирующая почечная и печеночная недостаточность;
4) активный туберкулез легких;
5) выраженная сердечная и дыхательная недостаточность.
Методика: контрастное вещество вводится в брюшную аорту через катетер но бедренной артерии или, реже, непосредственно в почечную артерию. С помощью серии снимков выявляется изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма), отток контрастной жидкости по венам (венограмма) и контрастирование мочевых путей (урограмма).
При необходимости более детального исследования венозного русла (подозрение на опухоль почки, надпочечника, нефроз, тромбоз почечных вен) ангиографию дополняют венографией. Контрастное вещество вводят в бедренную вену.
Ангиография в сочетании с венографией может характеризовать стадию опухолевого процесса: его распространенность в почечной ткани, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и соседние органы, опухолевого тромбоза в нижней полой вене, позволяет уточнить причину неясной гематурии.
Компьютерная томография (КТ)
Показания - 1) используется в наиболее сложных для
диагностики случаях, чаще для исключения опухолевого процесса и других объемных образований в почках, мочевом пузыре и Предстательной железе;
2) реже - для выявления конкрементов почечных лоханок, мочеточников.
Противопоказания: 1) беременность;
2) подростковый возраст.
Недостатки: 1) сильное радиационное облучение больного;
2) очень дорогостоящее исследование.
Обычно применяется как метод резерва при неопределенных
данных УЗИ и других инструментальных методов
исследования.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Метод основан на принципе возникновения ядерно-магнитного резонанса. Позволяет выявить патологические изменения одинаковой плотности. Послойное изображение тканей формируется путем изменения реакции ядер водорода в тканевой кидкости в ответ на воздействие радиочастотных импульсов і і поильного магнитного поля. В настоящее время является наиболее информативным среди методов лучевой диагностики.
Показания: 1) сложные случаи диагностики (в том числе при подозрении на опухоль), проводится после УЗИ и других инструментальных методов;
2) непереносимость контрастных препаратов.
3) диагностика поражений сосудов почек.
Противопоказания: 1) внутричерепные ферромагнитные
клипсы на сосудах;
4) внутриглазные ферромагнитные инородные тела;
2) наличие кардиостимуляторов;
3) первые 3 месяца беременности.
Радиоизотопные методы исследовании Сканирование почек.
Принцип метода основан на регистрации распределения медленно выводящихся радионуклеотидов в почечной паренхиме. Исследование проводится после внутривенного введения неогидрина, меченого Hgl97, в течение 1,5 часов. При этом используются многоцветная цифровая регистрация распределения медленно выводящихся радионуклеотидов в почечной паренхиме. Над участками ткани с малым накоплением нуклида, записываются линии синего цвета, со значительным - красного, при отсутствии накопления запись не происходит.
Сканограмма оценивается визуатьно по форме, расположению почек, по их контуру и величине, позволяет выявить патологические очаги диаметром до 1,5 см.
Исследование не требует специальной подготовки больного, лучевая нагрузка сопоставима с дозой, получаемой при экскреторной урографии.
Показания и диагностическое значение: 1) диагностика очагового поражения почек (при подозрении на опухоль, туберкулез и другие деструктивные процессы).
2) оценка функциональной способности почек.
Противопоказания: 1) выраженная почечная
недостаточность;
2) тяжелое состояние больного
Сцинтиграфия почек.
Принцип метода основан на внутривенном введении радионуклидов: (неогидрин, меченный Hg203, Hgl97, J131-
гиппуран), с последующей регистрацией радиоактивного излучения гамма-камерой. Ртутные препараты позволяют изучать функцию тубулярных клеток и правильность распределения нуклеотида в почках, технеций - оценить почечную і смодинамику, почечную массу, функцию почечного трансплантата при пересадке, J131 -гиппуран - визуализировать движение препарата через почечную паренхиму.
Исследование проводится в течение 5-10 минут, позволяет г.нзуально определить форму, размеры и контуры почек, интенсивность накопления в них нуклида, а также вести динамическое наблюдение за накоплением импульсов в заданные интервалы времени и учитывать плотность счета, что позволяет судить о функциональном состоянии почек. Лучевая нагрузка при ' цинтиграфии сопоставима с нагрузкой при сканировании.
Показания - такие же, как при сканировании, дополняет информацию о функционаіьном состоянии почек, может быть использована для динамического наблюдения.
Противопоказаний - нет.
Катетеризация мочевого пузыря.
Показания:
1) острая и хроническая задержка мочи;
2) необходимость эндоуретрального и эндовезикального введения лекарственных или рентгеноконтрастных веществ;
3) определение емкости и тонуса мочевого пузыря;
4) эвакуация остаточной мочи и определение ее количества;
5) для проведения цистоуретрографии;
6) забора мочи для лабораторного исследования.
Катетеризация мочеточника и почечной лоханки.
Методика: для проведения катетеризации мочевого пузыря в большинстве случаев используют мягкий резиновый катетер,
который перед введением в мочеиспускательный канал стерилизуют кипячением и смазывают вазелиновым маслом.
Показания:
1) для определения проходимости верхних мочевых путей, локализации препятствия, для раздельного выведения мочи из каждой почки.
2) для выполнения ретроградной уретропиелографии;
3) устранения стаза мочи;
4) низведения конкрементов;
5) бужирования;
6) введения лекарственных веществ в мочевые пути.
Противопоказания: острый уретрит, острый цистит.
Цистоскопия.
Цистоскопия - осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, представляющего собой металлическую трубку, снабженную оптической системой.
Показания: 1) для исследования слизистой оболочки мочевого пузыря;
2) диагностики папилом, опухолей, камней;
3) для проведения лечебных манипуляций.
Противопоказания- острый уретрит, острый цистит.
С помощью специального тонкого катетера можно взять на исследование мочу из каждой почки отдельно, провести исследование функции почек ( хромоцистоскопия). Больному внутривенно вводят 5 мл 0,5 - 10% раствора индигокармина и затем через цистоскоп наблюдают за появлением из устьев мочеточников окрашенной мочи.
Операционным цистоскопом производят биопсию из патологического участка на слизистой оболочке мочевого пузыря, электрокоагуляцию мелких папилом, камнедробление. С помощью специальных цистоскопов производят трансуретральные операции (аденомэктомию, резекцию
предстательной железы при раке, уретеротомию при стриктурах уретры).
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
(микроструктура почек)
Пункционная биопсия почек.
Используется в клинике только в том случае, когда все другие методы не позволяют достоверно обосновать предполагаемый диагноз.
Методика - пункционная биопсия проводится специальными иглами и может быть выполнена закрытым, полуоткрытым и открытым ( операционным) способами. При закрытой (чрескожной) биопсии игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи, который делается ланцетом. При полуоткрытой биопсии - после надреза кожи и подкожной клетчатки длиной 2-2,5 см ниже и вдоль \ІІ ребра от края длинной мышцы спины пальцем раздвигаются мышцы до тех пор, пока не удается прощупать нижний полюс іючки, откуда иглой берут пунктат. При открытом методе о перационным путем почка обнажается и иглой берется кусочек гкани.
Ткань почки, полученная при биопсии, исследуется с помощью г истовой микроскопии, методов иммунофлюоресценции и ніектронной микроскопии. Для оценки в биоптате должно содержаться не менее 5-6 клубочков.
Для проведения биопсии необходимы данные о состоянии свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, число тромбоцитов), расположение почек ('внутривенная урография Или эхография), их функциональной способности.
Учитывая возможность серьезных осложнений
(паранефральная гематома, артериовенозная фистула и др.), биопсия должна проводиться в специализированных нефрологических отделениях.
Показания:
1) для выяснения причины нефротического синдрома, изолированной протеинурии, гематурии.
2) для уточнения характера поражения почек при коллагенозах, системных васкулитах, сахарном диабете.
3) для диагностики интерстициального нефрита;
4) для дифференциальной диагностики между хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.
Абсолютные противопоказания:
1) при единственной почке,
2) геморрагических диатезах,
3) поликистозе,
4) гидро- и пиелонефрозе.
5) паранефрите,
6) опухолях и туберкулезе почек,
7) неспособности больного вступить в контакт,
8) негативном отношении и нежелании самого больного.
Относительные противопоказания:
1) высокий уровень АД ( более 210/110 мм.рт.ст);
2) выраженная почечная недостаточность;
3) выраженный общий атеросклероз.
Методика - пункционная биопсия проводится специальными иглами и может быть выполнена закрытым, полуоткрытым и открытым ( операционным) способами. При закрытой (чрескожной) биопсии игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи, который делается ланцетом. При полуоткрытой биопсии - после надреза кожи и подкожной клетчатки длиной 2-2,5 см ниже и вдоль XII ребра от края длинной мышцы спины пальцем раздвигаются мышцы до тех пор,
пока не удается прощупать нижний полюс почки, откуда иглой берут пунктат. При открытом методе операционным путем почка обнажается и иглой берется кусочек ткани.
Ткань почки, полученная при биопсии, исследуется с помощью световой микроскопии, методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Для оценки в биоптате должно содержаться не менее 5-6 клубочков.
Для проведения биопсии необходимы данные о состоянии свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, число тромбоцитов), расположение почек (внутривенная урография или эхография), их функциональной способности.
Учитывая возможность серьезных осложнений (паранефральная гематома, артериовенозная фистула и др.), биопсия должна проводиться в специализированных нефрологических отделениях.
