Мочевая инфекция и пиелонефрит. Эффективное лечение в Омске.
Пиелонефрит, лечением которого мы занимаемся в медицинском центре в Омске на Березовой. как следует из самого термина, является воспалительным заболеванием почечной лоханки, собственно почки и ее паренхимы. Существует мнение, что пиелонефрит — это сравнительно новая нозологическая единица в клинической медицине и сам термин является новым и появился всего лишь немногим более 20 лет назад. Но терминология пиелонефрита, ее трактовка имелись и прежде [Федоров С. П., 1928; Хольцов Б. Н., 1928]. Многое в трудах этих авторов устарело, особенно трактовки патогенеза и методов исследования, однако суть представлений об этом заболевании в главном остается актуальной и по сей день. С. П. Федоров и Б. Н. Хольцов несколько дифференцированно подходили к оценке локальных поражений при пиелонефрите. С. П. Федоров представлял себе патогенез пиелонефрита у некоторых женщин таким образом: дефлора ционный цистит—>восходящий цистопиелит—>пиелонефрит.
Получите подробное расписание уролога с 23-летним опытом в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел.+79095377482; или напишите WhatsApp;. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции. Урология в Омске на Березовой.
Пять причин выбрать нашу клинику:
- помощь без очередей и ожидания;
- 23 года в практической оперативной и консервативной урологии и андрологии;
- обследование у нас в день операции или оформления на дневной стационар;
- личный контакт с урологом на период лечения и в последующем;
- работаем с полисами ОМС, оказывая бесплатную помощь;
Некоторое предпочтение восходящему пути проникновения инфекции в почку оказывалось в то время и другими авторами. Б. Н. Хольцов считал, что пиелит может быть у больных не более 1—2 мес, а затем переходит в пиелонефрит. В некоторых работах он пользовался одновременно терминами и «хронический пиелит», и «хронический пиелонефрит» — в зависимости от клиники заболевания.
В настоящее время вопросу о терминологии пиелонефрита уделяется достаточное внимание. Делаются попытки возродить термин «пиелит», так как теоретически его существование на какойто срок при восходящем пути проникновения инфекции в почку допустимо. Однако клинически дифференцировать пиелит и пиелонефрит фактически невозможно. Тем более, что в эру широкого применения антибиотиков грамотрицательная резистентная флора распространяется гематогенным путем настолько быстро, что уловить стадию пиелита при пиелонефрите не представляется возможным. Тем не менее А. Л. Шабад и Ю. Ф. Шарапов (1982), проводя бактериологические исследования и биопсию, во время операции установили возможность развития острого пиелита при наличии обструкции. В то же время авторы показали, что при первичном пиелонефрите заболевание начинается с поражения паренхимы и патологоанатомически представляет собой гнойный нефрит.
Широкое изучение этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний почек как в эксперименте, так и в клинике позволило дифференцировать пиелонефрит с заболеваниями и поражениями соседних органов и тканей. В последние десятилетия чаще стали отмечать сопутствующие пиелонефриту педункулит (воспаление клетчатки в области ворот и сосудистой ножки почки), уретерит (воспаление стенки мочеточника), периуретерит (воспаление периуретеральной клетчатки), паранефрит.
В литературе нередко можно встретить упоминания и конкретные описания «мочевой инфекции», особенно у детей. В таких случаях чаще речь идет о тотальном воспалительном заболевании почек и мочевых путей, когда, помимо почечных поражений, имеются цистит, простатит и заболевания мочеиспускательного канала, а у женщин — и преддверия влагалища. Когда такие локальные поражения сложно дифференцировать, применение термина «мочевая инфекция» оправданно. Поэтому неслучайно его чаще применяют в педиатрии и детской урологии, так как у детей дифференцировать уровень поражения почек и мочевых путей при воспалительном процессе значительно сложнее. Тем не менее следует заметить, что широко пользоваться этим термином нецелесообразно и необходимо стремиться дифференцировать пиелонефрит, педункулит, паранефрит, периуретерит, цистит, перицистит и другие воспалительные заболевания соседних с почкой органов, тканей и мочевых путей.
Какое же определение приемлемо для пиелонефрита? Мы считаем, что пиелонефрит — это вызванное патогенной бактериальной флорой, вирусами, микоплазмами или другими возбудителями воспалительное заболевание паренхимы почки и ее полостей с преимущественным и более стойким поражением межуточного вещества мозгового слоя почечной паренхимы и канальцев. С морфологической точки зрения, пиелонефрит представляет собой межуточный, или интерстициальный, нефрит, отличающийся очаговостью и неоднородностью поражений. А. Lison и Н. Losse (1981) считают пиелонефрит бактериально обусловленным интерстициальным нефритом, который может вовлечь в патологический процесс канальцы, сосуды, клубочки и чашки.
Пытель (1969) утверждал, что пиелонефрит занимает 2'место по частоте после ОРВИ. В 1974 г. в программном докладе О пиелонефрите на I Всесоюзном съезде нефрологов этот тезис был высказан и акад. Н. А. Лопаткиным.
Пиелонефрит имеет очень высокую заболеваемость, ибо больные с этой патологией, независимо от профиля лечебного учреждения, имеют значительный удельный вес среди всех лечившихся в стационарах. В то же время редко, когда больной, находящийся в урологической клинике, не страдает вторичным пиелонефритом.
По нашим данным, среди урологических больных с различными заболеваниями сопутствующий или вторичный пиелонефрит выявляется в 89,3 % случаев. Исключение составляют больные с водянкой яичка, часть страдающих андрологическими заболеваниями и некоторые другие. Среди обращающихся в поликлинику на прием к урологу и нефрологу также много больных пиелонефритом.
Однако лишь в единичных работах имеются данные об обследованиях на пиелонефрит больших групп детей. При осмотре 9878 школьников С. Kunin и соавт. (1962) выявили инфекцию мочевых путей в 1,1 % наблюдений у девочек и в 0,04 % — У мальчиков. А. А. Койсман (1970) установил бессимптомную бактериурию у 1,9 % и пиелонефрит у 0,4 % новорожденных. Изучение заболеваемости пиелонефритом населения из расчета не только на обращаемость, но и на выявление бессимптомных форм заболевания на неотобранных контингентах пока еще не проводилось, что связано со сложностью лабораторных исследований, направленных на выявление скрытой лейкоцитурии и бактериурии.
О частоте пиелонефрита свидетельствуют и секционные данные. Приведем некоторые из них. По Е. Kass (1965), пиелонефрит обнаруживается в 10—20 % секций погибших от различных заболеваний, причем в 20—30 % наблюдений при жизни пиелонефрит диагностирован не был. F. Gloor (1966) из 33 000 секций обнаружил это заболевание в 4,6 % случаев. Н. Lypsky (1968) считал, что при тщательном гистологическом исследовании почек пиелонефрит можно выявить на каждой 10й секции. Г. Стефанов и соавт. (1981) изучили 9015 вскрытий лиц старше 14 лет, установив, что причиной смерти пиелонефрит был у 7,95 % умерших. В монографии F. RenyVamos и F. Balogh (1979), посвященной пиелонефриту, приводятся сведения из литературы о частоте этого заболевания (по секционным данным), колеблющейся от 4,6 до 20 % > что свидетельствует о нераспознанности пиелонефрита у многих людей.
Заболевания пиелонефритом преобладают среди женщин, которые, по данным М. Н. Жуковой (1965), страдают пиелонефритом в 2 раз? чаще, чем мужчины. Патогенетически у женщин к данному заболеванию предрасполагают многие факторы. Во-первых, наличие очага инфекции в половых органах при частых воспалительных процессах. Во-вторых, анатомические особенности, заключающиеся в наличии короткой уретры, менее защищенной от инфекции преддверия влагалища и кишечной палочки заднего прохода.
Возраст больных пиелонефритом весьма различен — от периода новорожденности до старческого. Среди женщин воспалительные заболевания придатков матки, влагалища и уретры встречаются чаще в молодом и среднем возрасте. Число больных пиелонефритом мужчин с возрастом увеличивается, что объясняется появлением присущих пожилому и старческому возрасту заболеваний с нарушением оттока мочи — аденомы и реже рака предстательной железы.
Этиология пиелонефритов. В этиологии пиелонефритов основным является бактериальный фактор. Небактериальную природу заболевания связывают с вирусами и микоплазмами. Зависимость воспалительных заболеваний почек от патогенных бактерий была установлена со времени внедрения микробиологических методов исследования в клинику.
В. И. Земблинов (1883) получил экспериментальную модель пиелонефрита, вводя в кровь животных бактериальные культуры. В последующем экспериментальную бактериемию и пиелонефрит создавали и другие авторы [Степанов К. Я., 1899; Москалев М. Н., 1913, и др.]. Однако в проведенных исследованиях инфицирование почек и развитие воспалительного процесса в них обусловливались определенными патогенетическими факторами, заключающимися в создании различных нарушений оттока мочи из почки. Тем не менее никто из этих авторов не отрицал этиологическую роль бактериальной флоры в развитии воспаления в почках. Achard и Renault (1892) обнаружили на секции патогенные бактерии в почечных артериолах беременной, погибшей от пиелонефрита, что послужило подтверждением бактериальной природы этого заболевания.
Пиелонефрит может быть вызван как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. По данным Б. Н. Холь цова (1928), чаще всего это может быть Escherichia coli (Е. coli). Далее по частоте следовали Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus vulgaris, mirabilis.
Значительно реже встречались гонококки, диплококки Fraenkel, Bacteris typhosus, parathyphosus и др. Воздействие окружающей среды, антибактериальных препаратов и прежде всего антибиотиков и сульфаниламидов оказало влияние на бактериальную флору мочи при пиелонефритах. В моче исчезли возбудители общих инфекций (брюшной тиф, паратифы, дифтерия), лечение которых в настоящее время не является сложной проблемой. Теперь почти не обнаруживается в почках гонококк Нейссера. Тем не менее ведущей бактериальной флорой мочи при пиелонефритах, несмотря на отдельные указания в литературе на возрастающую роли стафилококка [Жукова М. Н., 1965], остаются грамотен нательные бактерии и прежде всего кишечная палочка. При пиелонефритах она высевается из мочи в 86 % наблюдений но отношению ко всей грамотрицательной флоре. Значительная роль кишечной палочки среди возбудителей пиелонефрита объясняется тем, что, являясь сапрофитом в кишечнике, она при определенных условиях снижения иммунологической защиты организма становится патогенным микробом. Такое превращение сапрофита, полезного для пищеварения и кишечнике, в возбудителя пиелонефрита при попадании его в почки и мочевые пути является примером изменчивости бактерий в зависимости от влияния окружающей среды.
Грамотрицательной флоре в настоящее время отводится ведущая роль в развитии воспалительного процесса в почках [Clemmensen О. et. al., 1979; Perrin Р. et al., 1979; Wa tfenknecht V., 1980, и др.]. В антибактериальную эру значительно возросла роль протея в возникновении мочевых инфекций. Это обусловлено заложенной в протее природной нечувствительностью к антибиотикам [Витвицкий В. М., 1964]. Частота поражения почек группой микробов протея в последние годы занимает значительное место и составляет 13,7—26,0%. Нередко поражение почек патогенными бактериями группы протея наблюдается при калькулезных пиелонефритах. Если прежде высказывались предположения о наличии какой-либо особой бактериальной флоры, являющейся этиологическим фактором нефролитиаза, то теперь камнеобразующим микробом справедливо считают протей. Наибольшее число послеоперационных рецидивов камнеобразования обусловлено присутствием этого микроба. Торпидно текущий калькулезный пиелонефрит, некротические поражения почечного эпителия, разложение мочевины и бродильные процессы в почках приводят к ложной фосфатурии и щелочной реакции мочи. К.Н. Bichler и соавт. (1980) связывают расщепление мочевины при протейной и другой инфекции с ферментом уреазой. Это особенно выражено при наличии даже незначительных нарушений оттока мочи из почки. При пиелонефрите единственной почки у детей, по данным М. Ф. Трапезниковой и соавт. (1982), в 2/3 наблюдений из мочи высеваются протей и энтерококк.
С ростом госпитализма увеличилось число больных пиелонефритом, этиологическим фактором у которых была синегнойная палочка. В литературе приводятся данные о возрастающей частоте инфицирования синегнойной палочкой. В значительной степени это объясняется ростом госпитализма [Карпенко В. С., 1973; Kamada Н., 1979; Wagenknecht V., 1980, и др.]. Госпитализм в урологии в основном обусловлен грамотрицательной флорой, а синегнойная палочка не покидает перевязочные урологических клиник и отделений, живет на стенах палат, на инструментах. Наибольшее преобладание этой флоры отмечается при пиелонефритах, являющихся следствием госпитализма и осложнением нефролитиаза, где синегнойная палочка является одной из наиболее частых причин рецидивов камнеобразования.
Высокая резистентность штаммов Pseudomonas auruginosa к антибактериальным препаратам обусловливает длительное и упорное течение воспалительных процессов в почках. Антибактериальный эффект можно получить лишь при назначении антибиотиков группы цефалоридинов и цефалоспори нов, карбенициллина (пиопена), гентамицина и сульфаниламидных препаратов длительного или сверхдлительного действия. При дренированном мочевом пузыре существует возможность местного воздействия на грамотрицательную флору орошением полостей малоконцентрированными растворами борной кислоты. Развитие уросепсиса у больных, оперированных по поводу заболеваний мочеполовых органов, нередко обусловлено возбудителями группы протея и синегнойной палочкой. Септические очаги могут возникать в почках и в других органах. Фоном для появления осложнений являются хронические нарушения оттока мочи из мочевого пузыря и почек, общая ослабленность больных, тяжелые сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, и другие причины. Такие патогенетические условия возникают у больных аденомой предстательной железы, перенесших аденомэктомию. Высокая травматичность операции, отсутствие возможности ушивания операционной раны в мочевом пузыре, вероятность распространения отека из ложа предстательной железы на межмочеточниковую складку и устья мочеточников могут привести к сдавлению слизистой оболочки устьев мочеточников и к нарушению пассажа мочи из почки. Наличие рентгенонеконтрастных и нераспознанных до операции конкрементов в почках усугубляет течение хронического пиелонефрита, имевшего место в доопера ционный период. В активную фазу пиелонефрита, несмотря на антибактериальную терапию, серозное воспаление в почках нередко переходит в гнойное. Апостематозный нефрит может быть двухсторонним, и метастатические септические очаги распространяются на другие органы. S. Allen и К. Conger (1969) впервые выделили патогенные бактерии Serratia marcescens, считающиеся госпитальной инфекцией. По мнению авторов, Serratia marcencens живет в урологических клиниках годами и для профилактики этой инфекции необходимы периодические смены размещения в одних помещениях н 1111 v I > I мчѳских и урологических клиник. J. Krieger и соавт. (IІІНО) описывают эпидемии Serratia marcencens в урологиче < I и I твционарах, которые приводят к повышению койкодня до :*.5,Н вместо 10,7 без инфицирования этим микробом, который был нечувствительным к 10 основным антибиотикам.
Роль грамположительной флоры в этиологии мочевой инфекции в антибактериальный период стала более ограни • м11 мой. В настоящее время относительное число больных, инфицированных грамотрицательной флорой, является преобладающим, так как резистентность к ней наступает раньше, чем к грамположительным бактериям.
Но мнению М. Н. Жуковой (1965), стафилококки, имеющие больший тропизм к почечной паренхиме, чем к полости почки, могут вызывать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе мозгового слоя почки и в ее полостях. В основном это имеет место при штаммах стафилококки, нечувствительных к антибактериальным препаратам. И исследованиях 3. В. Ермольевой (1968) в отдельных штаммах стафилококков установлен фактор, который обусловливает резистентность, что особенно проявляется при штаммах стафилококка 18В и 209R. По нашим данным, у некоторых больных первичным хроническим пиелонефритом, вызванным или поддерживаемым резистентными штаммами стафилококка, отмечается длительное с частыми ремиссиями и обострениями течение заболевания. Порой пиелонефрит у таких больных протекает по типу хрониосепсиса и возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с ревмокардитом, туберкулезом и некоторыми другими заболеваниями. Н. Berning (1965) предлагает выделять по течение хронического пиелонефрита, в отдельную клиническую форму. О таком течении заболевания следует помнить при неясных субфебрилитетах.
Стрептококк относится к редко встречающейся бактериальной флоре мочи у больных пиелонефритами. По нашим наблюдениям, чаще всего это больные носители стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите. Капсульные бактерии (Klebsiella) высеваются у больных с латентным течением заболевания или в фазе стойкой ремиссии.
Некоторые возбудители пиелонефрита являются до определенного времени сапрофитами и приобретают патогенные свойства при определенных условиях, когда защитные свойства организма снижены (тяжелое интеркуррентное заболевание, сахарный диабет, состояние после травматичных или осложненных операций, старческий возраст и др.). Прежде всего это энтерококк, который чаще встречается в моче в микробных ассоциациях. Энтерококк, являющийся стрептококком группы D, играет определенную роль при воспали
тельных заболеваниях органов мочевыделения, по отношению к которым отмечается его тропизм [Рябинский В. С., Родоман В. Е., 1965; Седов В. И., 1980]. При хроническом пиелонефрите энтерококк чаще встречается в ассоциации с кишечной палочкой и протеем.
Изредка встречаются больные с сальмонеллезной инфекцией мочеполовой системы. Как правило, они являются носителями сальмонелл и перенесли острый гастроэнтерит. Последнее следует учитывать накануне оперативных вмешательств, ибо течение мочевой инфекции, вызванной сальмонеллами, является тяжелым.
Микробные ассоциации, высеваемые из мочи больных пиелонефритом, являются одной из особенностей этиологического фактора этого заболевания в период широкого применения антибиотиков и других антибактериальных препаратов. К наиболее частым сочетаниям бактериальной патогенной флоры следует отнести Е. соіі и Staphylococcus aureus. Другая ассоциация кишечной палочки, наиболее характерная для последних лет,— с группой протея или синегнойной палочкой. Возможны и иные сочетания — с энтерококком, стрептококком и другими бактериями. Смешанной бактериальной флорой обусловлено наиболее тяжелое течение пиелонефрита, с частыми активными фазами в течении воспалительного процесса и с возможностью перехода серозного воспаления в гнойное. Нередко такая флора мочи определяется у больных с гнойнодеструктивными формами поражения почек и околопочечной клетчатки (гидронефрозы, пионефрозы, паранефриты), при коралловидном и рецидивном нефролитиазе.
В последние годы стало вновь отмечаться преобладание монокультуры мочи у больных пиелонефритами, преимущественно грамотрицательной флоры, что также, по-видимому, является следствием воздействия на микроорганизм окружающей среды, новых антибактериальных средств, а также результатом изменившихся иммунореактивных способностей человека.
Бактериальная флора была выделена у 2028 из 3660 обследованных больных с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей, лечившихся в урологической клинике ЛенГИДУВа только с 11.06.80 г. по 26.08.81 г. Более чем у половины (1632) больных с ранее отрицательными посевами они стали положительными при 2м исследовании, произведенном через 2—3 дня, но до проведения инструментальных методов и манипуляций. У 32 % больных клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о пиелонефрите, не обнаружено. Микробные ассоциации составили только 4,3%. В основном это различные сочетания кишечной палочки с группой протея, золотистого стафилококка, энтерококка.
Роль L-форм бактерий, микоплазм и вирусов в этиологии пиелонефритов. Влиянием окружающей среды на структуру и форму жизнедеятельности микроорганизмов можно объяснить L-трансформирующее воздействие некоторых антибиотиков, сывороточных и других факторов на патогенные бактерии. Появление L-форм бактерий — еще одно проявление так называемой антибактериальной эры. Основной особенностью L-форм является отсутствие общей оболочки. Внутренняя клеточная оболочка расположена на цитоплазматической мембране, которая обеспечивает необходимое внутриклеточное давление. Оболочка — место сенсибилизации против антибиотиков и ферментов. Бактерии, утратившие оболочку — это, протопласты, полностью лишенные всех клеточных оболочек, и сферопласты, с частично сохраненной бактериальной стенкой, которые еще носят название Внеста бильных L-форм. Попадая в гипотоническую среду, в силу высокого осмотического давления последние могут разрушаться. Утратившие патогенность, они сохраняются в мозговом слое почки, где осмотическое давление повышено. Особенность этого типа L-форм заключается в способности к реверсии — восстановлению в родительскую бактериальную клетку [Суходольская А. Е., 1979; Люлько А. В., Суходольская А. Е., 1980]. В мозговом слое почки в условиях повышенного осмотического давления возможно сохранение и L-форм третьего типа — Астабильных. По данным В. Д. Тимакова и Г. Я. Кагана (1977), L-формы бактерий могут длительное время сохраняться в организме и обусловливают рецидивы заболевания, являясь своеобразным депо дремлющей инфекции. Переход пиелонефрита в латентную фазу под воздействием антибактериальной терапии нередко связан с появлением бактерий, лишенных целиком или частично оболочки. Рецидив инфекции при латентном течении хронического пиелонефрита нередко связан с реверсией, т. е. восстановлением в родительские бактериальные клетки L-форм Внеспецифического типа (сферопластов).
Длительное применение антибиотиков, особенно пенициллина, у некоторых больных не ликвидирует бактериальную флору, а приводит к появлению L-форм, выявление которых требует специальных методов исследований. Трудности их распознавания привели к суждениям о существовании абактериальных пиелонефритов, что отрицается многими авторами. А. Е. Суходольская и В. Л. Чайковская (1974) выявили L-формы бактерий в 8,9 % наблюдений у взрослых и в 3,6 % — среди детей.
Другим этиологическим фактором пиелонефритов, с которым связаны упорное, длительное их течение и рецидивы, являются микоплазмы. Последние являются особыми вирусоподобными микроорганизмами небольших размеров, округлой или нитевидной формы, полиморфными. Микоплазмы прежде были выделены из легких больных, страдающих инфекционной формой плевропневмоний. Из почечной ткани при пиелонефритах микоплазмы получены А. Е. Суходольской и А. В. Руденко (1974), J. Thomsen и соавт. (1975), W. Bredt и соавт. (1976). Микоплазмы могут быть патогенными, условнопатогенными и сапрофитами. Для их выявления обычные бактериологические методы являются недостаточными, требуются специальные методики. Слабый антигенный эффект, которым обладают микоплазмы, позволяет применять для их выявления серологическую диагностику. Наиболее распространенные виды микоплазм — Micoplasma homi nis, Micoplasma fermentans и Micoplasma Hyorhinis. Как следует из исследований Г. П. Шульцева и соавт. (1976), определяются высокие титры только Micoplasma hominis и Micoplasma fermentans, особенно первой. По данным А. Е. Суходольской и А. В. Руденко (1974), среди больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовых органов микоплазмы определяются в моче чаще при циститах и простатитах, чем при пиелонефритах. Более чем у половины больных с обнаруженными в моче микоплазмами выделяется и бактериурия, что свидетельствует о синергизме этих форм или о возможности существования в мочеполовых органах, наряду с патогенными бактериями, микоплазм — сапрофитов. Последнее менее вероятно, особенно у больных хроническими простатитами и хроническими циститами. Для заболеваний, вызванных микоплазмами, характерно упорное течение, а для циститов — наличие язв на слизистой оболочке мочевого пузыря.
Вирусное поражение почек наблюдается у детей [Лозовская Л. С. и др., 1976] в период эпидемии гриппа, чаще вызванного вирусами группы А. Заболевание пиелонефритом после перенесенного гриппа является весьма характерным. Первые дни заболевание почек носит абактериальный характер. Однако уже на 4—5й день к вирусному поражению почки присоединяется условнопатогенная инфекция, чаще Е. соіі, что наблюдается в основном у женщин. Другой особенностью клинического течения вирусного гриппозного пиелонефрита является склонность к геморрагическим проявлениям при поражениях почек и мочевых путей. Клинически они сводятся к сопутствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям.
