Бужирование уретры.
Бужирование уретры - мочеиспускательного канала применяется крайне редко как для лечения хронического воспаления мочеиспускательного канала, главным образом, при образовании инфильтратов в стенке канала и при поражении желез Littre и лакун Morgagni, так и для лечения сужения канала. Метод имеет массу недостатков и применяется лишь в случае, когда радикальная операция не возможна по тем или иным причинам.
Инструменты. Для лечения воспалительных процессов канала применяются, главным образом, металлические бужи прямые и с кривизной van Buren’a и Dittel’n или с кривизной Benique, а также различного рода расширители; из последних чаще всего применяются расширители Kollmann’a.
Для лечения сужений применяются также эти инструменты, и при узких сужениях применяются нитевидные (филиформные) бужи и эластические бужи.
Нитевидные бужи бывают или прямые, или штыкообразные, или спиральные. Толщина их невелика; самые толстые бужи, которые я применяю, это бужи № 4 по шкале Charriere’a.
Металлические бужи применяются с различной кривизной; больше всего получили распространение бужи с кривизной Benique, видоизмененной Guyon’oM, которые приготовляются или по шкале Charriere, или по шкале Benique. На конец такого бужа можно навинчивать проводник (рис. 35). В некоторых случаях, когда длина канала становится больше, что наблюдается при гипертрофии предстательной железы, приходится применять бужи с кривизной van Buren’a.
Расширители Kollmann’a. В виду того, что наружное отверстие мочеиспускательного канала является самым узким местом его, через которое провести толстые бужи, необходимые для расширения канала, невозможно, предложены так наз. расширители, которые могут введены в канал закрытыми, а после введения их можно расширь особым механизмом, до больших калибров и производить соответственное расширение канала. Сначала такие инструменты были предложены Otis’OM, в них было две расходящиеся ветви; впоследствии были предложены подобные же инструменты Oberliinder’oM. Теперь получили наибольшее распространение расширители Kollmann’a г четырьмя раздвигающимися ветвями.
В расширителях Kollmann’a две ветви находятся в одной плоскости, а две другие —в плоскости перпендикулярной к первой. Расширители Kollmann’a состоят из двух частей: стержня и ручки; стержень устроен таким образом, что при вращении ручки ветви стержня расходятся; на ручке имеется циферблат с делениями скалы Charгіёге’а; стрелка, ходящая по шкале, указывает степень расширенпя. т.-е. номер скалы; в последних моделях ручку можно; совершена отнять от стержня и одна и та же ручка служит для различных стержней (рис. 36). В расширителях Kollmann’a, приготовленных фирмой Gantile, деления на ручке сделаны соответственно шкале Beniqu<$. Расширители Kollmann’a имеются трех родов: 1) расширители только для передней части канала; 2) расширители только для задней части и 3) расширители для всего канала. Расширители только
для передней части могут иметь более или менее длинный стержень (рис. 36,1). Кривизна расширителей для задней части или для всего канала бывает двоякая: кривизна Dittel’fl (рис. 36, 2 и 4) и кривизна Benique- Guyon’a (рис. 36, 3 и 5). В последнее время расширители устраиваются таким образом, что при суживании их в канале слизистая оболочка не попадает между ветвями и поэтому не повреждается, что наблюдалось в раньше деланных расширителях.
Этими расширителями можно производить только расширение канала. Но Kollmann построил также расширители, при помощи которых можно одновременно производить и расширение канала и промывание его. Для этого в расширителе устроены каналы, через которые жидкость поступает из приводящей трубки и затем выходит из другого канала. В последнее время Prank предложил расширители для передней части и для задней части канала с 3 ветвями, служащие одновременно и для промывания; имеет особенно важное значение такой расширитель для задней части, так как при трех ветвях не производится во время расширения давления на семенной бугорок.
Расширение мочеиспускательного канала при воспалениях его.
Расширение мочеиспускательного канала является в настоящее время одним из важных способов при лечении воспаления его, главным образом, иерелойного характера, в тех случаях, когда имеется инфильтрат в слизистой оболочке, а также при поражениях желез Littre и лакун Morgagni (Otis, Oberlander, Kollmann, Luys). Под влиянием растяжения очаги инфильтрации, как бы малы они не были, лишенные эла-стичности, разрываются, благодаря чему происходит воспалительный процесс, способствующий всасыванию этого воспалительного очага; нормальная слизистая оболочка, будучи очень эластична вследствие богатства эластическими волокнами, не разрывается при таком расширении, если оно произведено осторожно (Luys). Расширения при воспалении канала производятся тогда, когда выделение из канала небольшое и когда моча первого стакана прозрачна; если же при мочеиспускании еще имеются боли, если моча первого стакана мутна, то расширения производить нельзя. Необходимым условием для расширения является достаточная ширина наружного отверстия мочеиспускательного канала; если оно узко, то перед расширением нужно сделать meatotomia.
Расширение канала начинают обыкновенно бужами с кривизной Benique-Guyon’a, если не имеется значительного сужения канала, т.-е. если можно ввести буж № 12 по шкале Charriere’a. Перед расширением. для определения номера необходимого бужа, нужно произвести исследование канала оливчатым бужем, при чем начинают с номера бужа, номер которого соответствует прошедшей через канал оливе.
Техника расширения бужами. Перед расширением больного просят помочиться, вводят в мочеиспускательный канал гель Катеджель.
Буж с кривизной Benique - Guyon’a вводится по следующим правилам:
1) Первый момент. Хирург становится с правой стороны лежачего больного; левой рукой он захватывает половой член, большим и замкнутый расширитель вводят в канал медленно и осторожна и, вращая ручку расширителя (рис. 41), мы растягиваем канал до тех пор, пока больной не почувствует, что канал его растянут; ни в коем случае нельзя расширять до появления боли. В расширенном состоянии расширитель оставляется в канале 5-10 минут. Расширение канала можно производить не чаще 2 раз в неделю, если у больного не появляется после расширения ни боли в канале, ни кровотечения из канала. При каждом следующем сеансе расширение увеличивают на 1 - 2 номера деления, и ни в коем случае нельзя увеличивать растяжения более 3 номеров делений по шкале Charriere’a.
Если при одном из сеансов замечается у больного повышенная чувствительность слизистой оболочки канала, то расширять следует до номера, меньшего, чем в предыдущий сеанс.
Предосторожности при расширении бужами. Сильные расширения нужно производить всегда медленно. У некоторых больных во время расширения появляются довольно сильные боли; в таких случаях перед расширением впрыскивают в канал 8-10 куб. см. 2% раствора лидокаина. Однако, лучше вводить гель Катеджель. Промывание канала во время расширения очень теплой водой также успокаивает такие боли.
Если при расширении или после него из канала показывается кровь, то это говорит за то, что слизистая оболочка разорвалась; в таком случае расширение расширителями нужно отложить, чтобы дать зажить этому разрыву; ждать нужно не менее 3 недель, а еше лучше месяц; при следующем сеансе расширение нужно доводить до меньшего номера, чем тот, при котором произошло кровотечение и промежутки между сеансами нужно делать гораздо более продолжительными (3-4 недели).
Расширение канала расширителями нужно всегда начинать прямыми расширителями, т.-е. производить расширение только передней части канала, и потом через некоторое время переходить к изогнутым расширителям как для задней части канала, так и для всего канала (Muren, Portner).
Действие расширения при воспалении канала. Вопрос о действии расширения имеет важное значение, так как зная это действие мы можем правильно применять его, т.-е. мы назначаем его по правильным показаниям (D'onadieu).
Первое действие расширения на хронически инфильтрованную слизистую оболочку мочеиспускательного канала состоит в том, что складки слизистой оболочки разглаживаются. При дальнейшем расширении слизистая оболочка растягивается до границ ее эластичностя благодаря большому количеству находящихся в ней эластических волокон; но на тех местах слизистой оболочки, где имеется инфильтрация и молодая соединительная ткань, происходит разрыв этих мест, так как они не поддаются растяжению, при чем сначала происходит разрыв тех мест, где имеется только инфильтрация, а затем - тех мест, где имеется молодая соединительная ткань. Благодаря такому разрыву происходит усиление воспалительного процесса, что выражается увеличением выделений из канала. Этот процесс уничтожения инфильтратов мы можем проследить при помощи прямого, наблюдения через уретроскоп.
Медленнее всего инфильтрат рассасывается около желез Littre Е поэтому для рассасывания этих инфильтратов необходимо применять более сильное растяжение канала. В широких от природы мочеиспускательных каналах лакуны Morgagni могут лежать так глубоко в corpus cavernosum, что расширение даже очень сильное не действует на инфильтраты, расположенные вокруг, них (Remette, Luys, Sraeth. Batot, Polazzoli).
Расширение задней части мочеиспускательного канала, при prostatitis chronica. Для лечения хронического воспаления предстательной железы очень часто применяется расширение задней части канал:, изогнутыми расширителями, которыми сначала растягиваем канал де 25 № по шкале Charriere’a, а затем постепенно и медленно усиливаем расширение; промежутки между расширениями должны быть н- менее 10-14 дней. Под влиянием расширения воспалительные, инфильтраты как в слизистой оболочке задней части канала, так и лежащие вблизи канала в самой железе постепенно рассасываются: особенно быстро рассасываются инфильтраты, лежащие по ходу выводных протоков предстательной железы. Улучшение воспалительного процесса в предстательной железе выражается в изменении мочи; мутная моча под влиянием лечения расширением вместе с массажем железы делается постепенно прозрачнее; в прозрачной моче начинают появляться нити; сначала появляются длинные, толстые и непрозрачные нити; затем появляются нити более короткие, более тонкие и более прозрачные. С улучшением процесса, вместо одной или нескольких длинных нитей, появляются много маленьких коротких нитей; затем такие нити появляются только по временам, чтобы впоследствии совершенно исчезнуть из мочи.
Расширение задней части мочеиспускательного канала как металлическими бужами, так и расширителями Koilmann’a применяется с успехом при гипертрофии предстательной железы для выпрямлений канала; под влиянием расширения моча начинает выделяться гораздо легче (Kraemer).
Расширение мочеиспускательного канала при сужениях его. При сужениях канала расширение его производится в трех видах: 1) постепенное, медленное расширение, 2) постоянное расширение и 3) насильственное или быстрое расширение—divulsion (Laborderie, Legueu, Chetwood, Mcearty). Каждый из этих способов применяется в зависимости от характера и строения сужения, а также от состояния всего организма больного.
1) Постепенное медленное расширение. Этот способ можно применять в тех случаях, когда через сужение можно провести еще довольно толстый номер бужа, напр., № 8. Постепенное расширение сужения состоит в периодическом введении постепенно возрастающих калибров бужей до тех пор, пока не будет достигнута предельная или желательная степень расширения. Для расширения можно пользоваться или эластическими или металлическими бужами; для сильных сужений канала до № 14-15 более пригодны эластические инструменты, так как металлические при сильных сужениях могут быть опасными и легко образуют ложные ходы (Guiard).
Способ расширения и время нахождения бужа в мочевых путях больного различны и различные хирурги поступают неодинаково. Thompson для расширения сужений пользуется* эластическими бужами; в первый день после определения номера сужения он вводит только один буж, который прошел через сужение; второй сеанс бывает через 2-3 дня и начинается с бужа одним номером меньше вошедшего, и проводятся последовательно еще два следующих номера; в третий сеанс, через 2-5 дней, смотря по величине реакции от прошлого сеанса, проводятся опять 3 бужа, начиная на один номер меньше самого толстого, проведенного в последний сеанс и т д.; бужи остаются в канале очень короткое время и сейчас же извлекаются.
2) Постоянное расширение. Введение и оставление бужа на продолжительное время теперь применяется только в тех случаях, когда сужение настолько узко, что через сужение удается ввести нитевидный буж и то с большим трудом. Действие постоянного расширения заключается в том, что буж, даже самого малого калибра, нитевидный, пробыв в мочеиспускательном канале 12-24 часа, производит такое расширение, что дозволяет, вслед за извлечением его, вводить уже буж гораздо большего калибра.
Введение нитевидных бужей через сужение является делом далеко нелегким. Для проведения такого бужа берем головку полового- члена большим и указательным пальцем левой руки и сильно вытягиваем половой член кверху; канал тогда делается почти прямолинейным до задней части; правой рукой вводим сначала прямой нитевидный буж и стараемся осторожно попасть в суженное место. Если это не удается, то берут штыкообразно изогнутый буж, который особенно удобен тогда, когда отверстие сужения лежит не в центре канала, а эксцентрично; как только конец бужа дошел до места сужения, мы вращаем буж во все стороны, извлекаем и вдвигаем его, пока он не попадет в отверстие. Иногда удается ввести спирально изогнутый буж. Если один буж ввести нельзя, то пытаются провести через сужение один из бужей, введенных пучком в канал; вводят сначала один нитевидный буж, доводят его до сужения и отдают держать его помощнику; затем вводят, рядом с первым, второй буж и снова стараются пройти им через суженное место; если это не удается, то и второй буж передают помощнику, берут третий буж и пытаются ввести его; обыкновенно один из трех или четырех бужей проходит через сужение (рис. 43); при прохождении бужа через сужение получается ощущение полной свободы бужа, что является единственным признаком проникания бужа в пузырь.
Когда нитевидный буж прошел через суженное место, то его оставляют на несколько часов. 12-24 часа; моча тогда начинает выходить снаружи бужа по каплям; через некоторое время можно бывает ввести более толстый буж.
3) Насильственное расширение канала (dilatation immediate progressive) предложено Ее Fort’oM, который употребляет для этого металлические конические бужи с кривизной РіМеГя с привинченными к их клювам нитевидными эластическими бужами в виде проводников. Введя сначала нитевидный буж в канал, по ходу его вводят металлический буж, при чем при проведении его суженное место разрывается. Этот способ применяется при сужениях тогда, когда необходимо быстро расширить сужение при острой задержке мочи (Lebreton).
Показания к расширению мочеиспускательного канала.
Показания крайне ограничены возрастом пациента и наличием массы сопутствующей патологии, которая препятствует радикальной реконструктивной операции.
1) Хроническое воспаление мочеиспускательного канала с инфильтратом стенки канала и с поражением желез Littre и лакун Morgagni.
2) Хроническое воспаление предстательной железы (задний расширитель Kollmann’a).
3) Гипертрофия предстательной железы.
4) Сужение мочеиспускательного канала.
Противопоказания.
1) Острое воспаление мочеиспускательного канала.
2) Острое воспаление придатка яичка.
3) Острое воспаление мочевого пузыря; но если оно появилось при сужении канала или при гипертрофии предстательной железы, то тогда это не является противопоказанием, а, наоборот, усиливает показание к расширению канала.
