Аномалии почек и мочеточников. Лечение в Омске.
Значительное увеличение частоты воспалительных урологических заболеваний у женщин в последние годы заставляет более внимательно изучать аномалии почек у них. Аномалии почек сами по себе нередко являются причиной болезненных расстройств (15,2%), а заболевания аномальных почек встречаются в 58,4% случаев [Пытель А. Я., 1959]. На важную роль аномалий почек в генезе урологических заболеваний указывают Э. И. Гимпельсон (1949), И. М. Эпштейн (1966), А.Я. Духанов (1969), Buck (1951), Campbell (1954) и др. М. Ф. Трапезникова и Б. М. Бухаркин (1978) в докладе на II Всесоюзном съезде урологов сообщили, что аномалии в 55,4% случаев осложняются заболеваниями почек и мочевых путей, из которых наиболее частыми являются пиелонефрит, нефролитиаз и гидронефроз. Й. Тан чев (1975) выявил пиелонефрит у 41,9% больных с аномалиями почек, а мочекаменную болезнь — У 19,1%.
Получите подробное расписание уролога с 23-летним опытом в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел.+79095377482; или напишите WhatsApp;. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции. Урология в Омске на Березовой, 1.
Пять причин выбрать нашу клинику:
- помощь без очередей и ожидания;
- 23 года в практической оперативной и консервативной урологии и андрологии;
- обследование у нас в день операции или оформления на дневной стационар;
- личный контакт с урологом на период лечения и в последующем;
- работаем с полисами ОМС, оказывая бесплатную помощь;
Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.
Аномалии почек и верхних мочевых путей встретились у 7% из 905 больных нефротуберкулезом. О предрасположенности аномальных почек к туберкулезу свидетельствует тот факт что при односторонней аномалии туберкулез значительно чаще (более чем в 5 раз) развивался в аномальной почке, чем в противоположной. Установлена также большая предрасположенность к туберкулезу верхней половины удвоенной почки.
Нарушения уродинамики, сопутствующие, как правило, аномалиям почек, способствуют упорному и длительному течению воспалительного процесса в почках и верхних мочевых путях [Hohenfellner, 1972]. Анализируя причины возникновения сморщенной почки при хроническом пиелонефрите, Frye (1974) установил, что мочевой инфекции наиболее часто сопутствуют обструкция верхних мочевых путей, врожденный рефлюкс, аномалии почек и нейрогенный мочевой пузырь. Scott и Stansfield (1968), Hodson (1970) указывают, что около 85% больных с пиелонефритически сморщенной почкой имели врожденный пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР), наиболее частой причиной которого является удвоение почки и мочеточника и эктопия устья мочеточника. Вместе с тем общеизвестно, что в детском возрасте ПМР значительно чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков.
Наиболее часто аномалии почек выявляются уже при развившихся урологических заболеваниях, так как диагностика их в детском возрасте трудна [Hohenfellner, 1972; Creizel, 1977]. По данным большинства авторов, частота аномалий почек колеблется в пределах 3 — 5,5% общего числа урологических больных [Трапезникова М. Ф., 1978; Айвазян А. В., 1980; Абрамян А. Я. и др., 1980; Buck, 1951; Campbell, 1954; Creizel, 1977]. Некоторые современные исследования указывают на большую частоту аномалий почек в последнее время. Так Й. Танчев (1975), обследовав 1960 урологических больных, у 167 (8,5%) выявил аномалии почек. По данным М. Минкова (1978), аномалии почек составляют 12,9% аномалий человеческого организма.
Наиболее частыми видами аномалий почек являются удвоение почки, гомолатеральная дистопия почки, поли кистоз почек. По данным А. Я. Абрамяна и соавт. (1980), наиболее часто встречаются удвоение почечных лоханок и мочеточников (23%), поликистоз почек (16,5%)v поясничная дистопия почки (14,2%), подковообразная почка (13,7%). Частота тех или иных почечных аномалий зависит и от трудностей их диагностики. Так, по данным Creizel (1977), агенезия почки выявляется лишь у 40% больных, имеющих эту аномалию, а врожденный гидронефроз — лишь у 5%, что установлено при анализе данных патологоанатомическнх исследований.
Указать сторону преимущественной локализации аномалий почек не представляется возможным. По данным А. Я. Пытеля (1959), аномалии почек справа встречаются у 34,8% больных, слева — у 33,2%, двусторонние аномалии — у 32%, в то время как Й. Танчев (1975) выявил аномалии почек справа у 35,9%, а слева — у 58,6% больных.
Что касается связи аномалий почек с полом больных, то сведения, представленные в литературе, разноречивы. Это связано, повидимому, с трудностью диагностики почечных аномалий. Так, по данным Д. П. Чухриенко (1969), поликистоз почек выявляется одинаково часто у мужчин и женщин, тогда как А. Я. Пытель (1959) и М. Д. ДжавадЗаде (1964) указывают на преобладание этой аномалии у женщин. Что касается солитарной кисты почки, то А. Я. Пытель (1959), Д. П. Чухриенко (1969) указывают на ее большую частоту у женщин, a Braasch и Hedrick (1965) считают, что она встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Steg (1975), Н. А. Лопаткин и соавт. (1982) простую кисту почки чаще наблюдали у мужчин. Большинство авторов, занимаясь изучением частоты аномалий почек, оставляют без внимания зависимость этой частоты от пола больного [Духанов А. Я, 1969; Абрамян А. Я. и др., 1980, и др.].
Тем не менее, суммируя данные литературы, можно сказать, что частота аномалий почек у женщин выше, чем у мужчин [Гимпельсон Э. И., 1949; Эпштейн И. М., 1966; Buck, 1951; Dolgaard, 1957]. А. Я. Пытель (1959) указывает, что аномалии почек у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. Из 167 больных с аномалиями почек, выявленных Й. Танчевым (1975), женщины составляли 59,9%.
По наблюдениям (данные Научно-исследовательского института урологии Министерства здравоохранения РСФСР за 1981 — 1983 гг.), аномалии почек и верхних мочевых путей, как и по данным большинства авторов, чаще встречались у больных женского пола. Из 224 больных было 100 мужчин и 124 женщины. Что касается отдельных аномалий, то распределение больных по полу было различным. Из 108 больных гидронефрозом мужчин было 40, женщин — 68; из 18 с дистопией почек — соответственно 13 и 5, из 34 больных с поликистозом — 14 и 20, из 15 больных с гипо или аплазией — 13 и 2. Губчатая почка наблюдалась у одной женщины, подковообразная почка — у 2 мужчин, удвоение верхних мочевых путей — у 6 мужчин и 18 женщин, нейромышечная дисплазия мочеточников — у 10 мужчин и 12 женщин. Таким образом, среди больных с наиболее часто встречающимися формами аномалий почек (гидронефроз, поликистоз, удвоение почки) отмечено существенное преобладание женщин (106 из 164, т. е. 65%).
Многие исследователи, проводя диспансеризацию женщин, направленную на выявление пиелонефрита, у значительной части их диагностируют аномалии почек. Stamey (1980) указывает, что причиной длительно текущей инфекции мочевых путей являются такие аномалии развития, как удвоенная почка, дивертикул чашечнолоханочной системы, губчатая почка и др. Silverberg и соавт. (1973) при диспансеризации 23 427 школьниц у 546 выявили бактериурию. При рентгеноурологическом исследовании 190 из них у 17 обнаружены аномалии почек (у 9 — удвоение почки, у 4 — подковообразная почка, у 2 — гидронефроз, у одной—киста почки, у одной—губчатая почка). Gutman и соавт. (1976) у 6 из 19 женщин с инфекцией верхних мочевых путей нашли аномалии развития почек.
Frye и соавт. (1974) обследовали семьи школьниц с бактериурией, выявленной при диспансеризации. У 13 членов 4 семей отмечены такие аномалии, как гипоплазия почки, врожденный пузырномочеточниковый рефлюкс, удвоение мочевых путей, что указывает на значение генетического фактора в развитии аномалий и заболеваний почек у женщин.
Клиническое значение аномалий почек, в особенности дистопированных и сращенных, у женщин состоит в трудностях их дифференциальной диагностики и частых диагностических ошибках, когда прощупываемую в животе неправильно расположенную почку принимают за опухоль органов брюшной полости или половых органов (яичник, матка) и предпринимают неоправданную эксплоративную лапаротомию. В отдельных случаях такую «опухоль» удаляют. При аномалии единственной почки эта операция ведет к трагическому исходу. Хирурги и гинекологи в своей практической работе не должны забывать о возможной дистопии почек и при «опухолях» в животе неясного генеза привлекать уролога к исследованию органов мочевой системы. Дистопия почки легко выявляется рентгенологическими (экскреторная урография, ретроградная пиелография) и другими (изотопная сцинтиграфия, ультрасонография) методами исследования.
Даже наименее серьезная и наиболее частая аномалия — удвоение почек и мочеточников — имеет важное клиническое значение у женщин. Помимо того, что и она способствует развитию гидронефроза, пиелонефрита, нефротуберкулеза, нефролитиаза (чаще в верхней половине удвоенной почки), ее симптомы у женщин в случае эктопии мочеточника верхней половины почки во влагалище или шейку матки весьма характерны: непроизвольное выделение мочи при сохранении произвольного мочеиспускания. Нередко такое выделение мочи принимают за ее недержание. Для дифференциации этих патологических состояний требуется детальное урологическое исследование.
Часто аномалии почек у женщин впервые проявляются во время беременности. Brumfitt и соавт. (1966), проведя рентгенологическое исследование мочевой системы 71 женщины, страдавшей бактериурией во время беременности, у 6 из них выявили удвоение почек и мочевых путей; KincaidSmith (1965) на основании экскреторных урограмм у 48 женщин, у которых течение беременности осложнилось бактериурией, установила данный вид аномалии у 7 женщин. На высокую частоту выявления аномалий почек при бактериурии или пиелонефрите беременных указывают и другие авторы [Zinner et al., 1971; Fayrley, 1973, и др.]. Monson (1963), обследовав 64 женщины с бактериурией беременных в анамнезе, у 21 выявил аномалии почек.
Аналогичные данные приводят Reinhardt и соавт. (1980), которые сопоставляют частоту аномалий почек у женщин с бактериурией беременных в анамнезе, и у женщин, у которых беременность протекала без осложнений. Из 38 женщин первой группы врожденные аномалии почек диагностированы у 6 (15,8%), а из 100 здоровых женщин —лишь у 4 (4%).
Что касается такой серьезной аномалии, как поликистоз почек, который у женщин встречается чаще, чем у мужчин, то сообщения о сочетании его с беременностью в литературе достаточно редки. Например, Crabtree (1942) описал только один случай сочетания поликистоза и беременности, который он наблюдал в Бостонской больнице за 21 год. Landesman и соавт. (1956) сообщили о 28 беременных женщинах с поли кистозом, суммируя данные литературы с 1932 по 1955 г.
По данным Комитета по трансплантации почки США (1973), поликистоз почек встречается у одного из 500 больных заболеваниями почек и занимает
третье место как причина терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Хотя поли кистоз почек является одной из наиболее часто встречаемых аномалий, столь редкие сообщения о беременности при поликистозе свидетельствуют о тяжести его течения и о высоком риске беременности для жизни матери и плода.
Впервые благоприятный исход беременности при тяжелой стадии поликистоза почек и гиперазотемии (мать и ребенок остались живы) описали Kats и соавт. (1979).
Несмотря на возможность благоприятного для матери исхода беременности при поликистозе почек, этот вопрос, с нашей точки зрения, нуждается в некотором уточнении в генетическом плане. Известно, что поли кистоз является наследуемой аномалией структуры почек. По данным М. Д. ДжавадЗаде и Э. М. Шимкуса (1977), 36 из 83 больных (т. е. половина) унаследовали по линии матери поликистоз почек. В связи с этим мы считаем крайне нежелательными беременность и роды у женщин, страдающих поликистозом, в связи с высокой вероятностью передачи этого порока потомству.
При других аномалиях почек без серьезных нарушений их функции беременность и роды принципиально возможны. Однако при аномалиях положения (подвздошная и тазовая дистопия почки) и сращенных почках, представляющих собой препятствие по ходу родового канала, с целью родоразрешения чаще всего приходится прибегать к кесареву сечению. Интересно указание Kremling и соавт. (1982) на то, что при поликистозе почек плода также приходится производить кесарево сечение, поскольку самопроизвольные роды невозможны изза резкого увеличения живота плода.
Большой интерес представляют взаимоотношения между некоторыми аномалиями мочевыводящей и половой систем у женщин, что имеет место в 25 — 40% случаев и объясняется общностью эмбриогенеза половых и мочевых органов. Collins (1932) у 30% из 231 женщины с односторонними аномалиями почек отметил односторонние аномалии женских половых органов. Embrey (1950) впервые сообщил о сочетании полного удвоения матки и влагалища с односторонней агенезией почки.
Toaff (1974) описал 4 наблюдения удвоения матки с гематокольпосом с одной стороны, в которых отмечалась и агенезия почки, причем сторона ее совпадала со стороной гематокольпоса. Yoder и соавт. (1976) описали 2 случая удвоения влагалища, сочетающегося с гематокольпосом и агенезией почки с той же стороны, а также суммировали данные литературы о 39 случаях сочетания данных аномалий, в которых почка отсутствовала у 27 женщин, причем у всех на стороне гематокольпоса.
Сочетание агенезии почки с аномалиями женских половых органов подтверждается работами Rottor (1965), который при вскрытии 30 умерших детей с билатеральной агенезией почки у 12 выявил аномалии половых органов, а также Reveno и Palubiskas (1966), нашедшими подковообразную почку у 6 из 40 женщин с аномалиями половых органов. Muangman и Vehling (1971) наблюдали билатеральный гидроуретеронефроз при атрезии влагалища и гидрокольпосе.
После оперативного лечения (создание входа во влагалище) гидрокольпос и гидроуретеронефроз были ликвидированы. Г. Н. Ушакова и Н. А. Шулепова (1972) наблюдали у больной 15 лет тазовую дистопию единственной почки в сочетании с агенезией влагалища, рудиментарной маткой и отсутствием правых придатков. Krausse (1970) описывает частичную аплазию мочевого тракта у больной 16 лет с удвоением матки.
Как указывают Kremling и соавт. (1982), при наличии рудиментарного рога матки в 10% случаев наблюдаются аномалии мочевых органов, в частности аплазия или дистопия почки. При аплазии матки пороки развития мочевой системы можно ожидать в 25% случаев. Имеет место преимущественное совпадение стороны аномалий половых и мочевых органов. При удвоении матки и влагалища может наблюдаться удвоение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Закономерности в развитии аномалий мочеполовых органов можно сформулировать следующим образом: 1) существует внутренняя зависимость органогенеза мочевых и половых путей у женщин; 2) сторона аномалий почки совпадает со стороной аномалий гениталий. Подобное сочетание аномалий двух систем объясняется одно или двусторонним нарушением развития мезонефрального и парамезонефрального протоков в онтогенезе. Woolf и Аллен (1953), Dellenbach и соавт. (1975) доказали это экспериментально, вводя хлорами нофен, избирательно действующий на указанные выше протоки, беременным самкам мышей. Из 85 плодов у 18 они получили различные аномалии почек (агенезия почки, подковообразная почка, гидронефроз, аномалии положения), которые сочетались с аномалиями гениталий, причем сторона аномалий двух систем совпадала. Подобное исследование ранее Monic (1961) провел на самках крыс.
Сочетание аномалий почек и женских половых органов имеет большое значение в клинической практике. Знание этой закономерности должно служить повышению хирургической настороженности при оперативной коррекции аномалий, при решении вопроса о возможности беременности.
Беременность у женщин при сочетании аномалий половых органов и агенезии почки описал Semmens (1962). При наблюдении за 30 беременными женщинами с подобными аномалиями он установил, что пиелонефрит беременных явился самым частым осложнением беременности (у 6 женщин).
Для урологов и гинекологов осведомленность о сравнительно частом сочетании аномалий половых и мочевых органов важна и потому, что наличие пороков развития половых органов требует обязательного полного урологического обследования до гинекологической операции. Благодаря такому обследованию можно выявить ту или иную урологическую аномалию, требующую в свою очередь оперативного лечения, а также своевременно распознать дистопию или сращение почек, которые при гинекологической операции могут быть приняты за опухоль.
Кроме того, при опухоли женских гениталий в сочетании с аномалией положения почки или со сращенными почками не всегда легко отделить опухоль от почек, не повредив их. Это еще раз указывает на необходимость урологического исследования (экскреторная урография, хромоцистоскопия) перед каждой гинекологической операцией, как и вообще в каждом случае заболевания внутренних половых органов у женщин.
Клиническое значение аномалий почек и верхних мочевых путей у женщин заключается в следующем.
- Наиболее частые виды аномалий более характерны для женщин, чем для мужчин.
- Аномалии почек и верхних мочевых путей, нарушая уродинамику, способствуют развитию пиелонефрита, неф ротуберкулеза, нефролитиаза, т. е. болезней, чаще встречающихся у женщин. Следовательно, в каждом случае указанных заболеваний у женщин необходимо тщательное исследование для выявления возможной врожденной аномалии.
- Беременность и роды при некоторых аномалиях (удвоение почек и верхних мочевых путей) вполне возможны, при других (гидронефроз, нейромышечная дисплазия мочеточников) могут быть разрешены только после оперативной коррекции аномалии. При поликистозе почек они должны быть запрещены, а при аномалиях положения или сращения почек вопрос решается индивидуально в зависимости от взаимоотношений почек и родовых путей. При их тесном соприкосновении целесообразно родоразрешение путем кесарева сечения.
- Нередкое сочетание пороков развития мочевых и половых органов требует тщательного урологического исследования в каждом случае аномалий женских половых органов.
- При прощупываемой в животе «опухоли» урологи, гинекологи и хирурги должны помнить о возможности необычно расположенной почки и до эксплоративной операции предпринимать урологическое исследование.
