Трансуретральное удаление камня из мочеточника

Подробная информация о методике контактной уретеролитотрипсии. Иллюстрации. Лечение в Омске.

Трансуретральное удаление камня из мочеточника.

Изображение

Трансуретральное эндоскопическое удаление камней мочеточника. Во многих урологических центрах достаточно давно и широко применяется уретерореноскопия. Тем не менее, по сравнению с ДЛТ этот метод лечения считается инвазивным, а применение его для воздействия на камни диаметром 1 см или более до сих пор вызывает разногласия.

Более 20 лет наша клиника занимается лечением этой патологии в Омске у пациентов от 18 лет, выполняя вмешательства в современной операционной. Возможно бесплатное оперативное лечение (по ОМС).

Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите в whatsapp. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.

Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.

Совсем недавно уретероскопические приборы и разнообразные контактные литотриптеры стали доступны отечественным урологам, поэтому за последние годы, данные исследований позволяют определить, насколько усовершенствования в области УРС могут влиять на появление новых методов лечения и, следовательно, на появление новых подходов к лечению мочекаменной болезни [12].

Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КУЛ) является распространенным вмешательством, которое выполняют в большинстве клиник. Современные уретероскопы небольшого размера, жесткие и гибкие, позволяют произвести эндоскопическое обследование всей мочевыводящей системы. Сейчас редко когда какая- либо зона мочевыделительного тракта оказывается недоступной для эндоскопического обследования.
Самым распространенным показанием к удалению камней мочеточника является их наличие в дистальной части мочеточника. 

Иногда жесткие, но чаще гибкие уретероскопы также применяются для:
■    удаления камней верхней трети мочеточника и почек;
■    установления диагноза дефектов мочеточника (опухоль, стриктура, уратный камень и т.д.);
■    обследования верхних мочевых путей при макрогематурии;
■    удаления опухолей мочеточника;
■    лечения непротяженных стриктур мочеточника, или стриктур ло-ханочно-мочеточникового сегмента.

Принцип эндоскопической контактной литотрипсии заключается в том, что с помощью различных аппаратов, создаются те же самые ударноволновые импульсы, которые распространяются «веерообразно».

Поскольку вблизи электрода сконцентрирована максимальная энергия, камень, для эффективного дробления, должен находиться непосредственно у электрода. Вот почему метод и получил название контактная литотрипсия. В зависимости от подхода к камню она подразделяется на трансуретральную контактную литотрипсию и чрескожную контактную литотрипсию.

Камни могут быть раздроблены с помощью ультразвуковой, электрогидравлической, лазерной или пневматической литотрипсии. Мелкие камни и фрагменты до 5 мм в диаметре лучше всего удалять при помощи корзины или щипцов [18], обязательно под рентген-телевизионным и эндоскопическим контролем.
Эффективность удаления камней зависит от использования правильного оборудования, и для достижения оптимальных лечебных результатов необходимо иметь четкое представление о лечебных методиках, их воздействии на мочевые пути и на пациента в целом, а также о возможных осложнениях, встречающихся при данном методе.

Анестезия. Благодаря появлению более совершенных уретероскопов и других приборов по удалению камней, успех применения седационной анальгезии во время уретероскопии точно такой же, как и от применения общей анестезии (88-97%). Особенно это относится к женщинам с камнями нижней трети мочеточника. Это позволяет некоторым специалистам применять и рекомендовать КУЛ для амбулаторного лечения.
Инструментарий.

Экстракторы.
Судя по низким показателям смертности, уретероскопическое удаление мелких камней мочеточника является достаточно быстрой процедурой по сравнению с литотрипсией. Сначала этот метод следует применять для воздействия на мелкие камни нижней трети мочеточника. Уже появились новые формы корзины для эндоскопического удаления камней. Нитиноловая корзина без наконечника гораздо эффективнее, чем аналогичная проволочная корзина, поскольку во время лазерной или электрогидравлической литотрипсии можно повредить проволочный остов корзины.

В последнее время томскими инженерами был разработан универсальный литотриптер оснащенный специальными проводником- корзиной, посредством которой возможно не только полностью удалить камень, но и, зайдя за камень, раскрыть ее и осуществить контактную литотрипсию непосредственно в ней.

Уретероскопы.
Применяются полужесткие и тонкие уретероскопы.(см. рис. 24, 25 приложения). Более чем в 50% случаях, благодаря маленьким размерам инструмента удается избежать расширения интрамурального отдела мочеточника и связанных с этим осложнений [8-10].
Маленький диаметр уретероскопа (6,0-8,5 F) облегчает доступ к верхней трети мочеточника, что было оценено по достоинству [29, 30].
С помощью гибких уретероскопов (7-7,5 F) стало возможным проникновение в верхнюю треть мочеточника и мочевую систему почки, не прибегая к расширению мочеточника в более чем 75% случаев. Но для проникновения в нижнюю треть мочеточника гибкий уретроскоп не подходит из-за риска выпадения в мочевой пузырь.

Ирригационная жидкость.
Для обеспечения хорошей визуализации во время уретероскопии очень важен выбор жидкости. В большинстве случаев необходимо использовать физиологический раствор для избежания гипо-тонического всасывания жидкости. Использование систем низкого давления (высота расположения ирригационного раствора над телом пациента - 60-70 см уменьшает риск развития сепсиса, в то время как неосторожное повышение давления в закрытых системах, особенно во время уретероскопии, может привести к перманентному повреждению форниксов почки, особенно во время длительных процедур или в детской эндоурологии.

Приборы по дроблению камней.
На сегодняшний день в арсенале уролога появились контактные литотриптеры с различными принципами генерации ударных волн.


 
В электрогидравлических литотриптерах используются высоко-энергетические разряды тока на конце электрода. Они образуют распространяющиеся во все стороны ударноволновые импульсы, в связи с чем для эффективного разрушения обязательно максимально приблизить электрод к камню. Высокое давление и тепло образуются на расстоянии 5 мм от кончика электрода, что требует соблюдать осторожность, так как имеется высокий риск повреждения мочеточника. В электродах меньшего диаметра используется более низкий вольтаж, что снижает эффективность, и, соответственно, лечение твердых камней может быть затруднено.

Новой разработкой отечественных инженеров явился электро-импульсный литотриптер с широким диапазоном регулируемой энергии, которая позволяет камень до 1,0 см разрушить за 10-20 импульсов. Однако принципиальным отличием аппарата является его комплектация самыми разнообразными по длине и диаметру зондами, что позволяет осуществлять контактную трансуретральную и чрескожную литотрипсию у взрослых и детей [16] (см. рис. 27 приложения).
Ультразвуковой литотриптер. В цельном металлическом зонде образуются продольные вибрации за счет прохождения высокоэнергетичного тока через пьезокерамическое вещество. В результате этого активированные кристаллы образуют ультразвуковую волну (20-27 кГц), которая воздействует на стальной зонд, образуя высокочастотные синусоидальные вибрации. За счет этих вибраций на конце зонда осуществляется мелкодисперсное разрушающее воздействие.

Зонд охлаждается за счет ирригационной жидкости, фрагменты камня аспирируются через полость трубки при помощи всасывающего насоса (см. рис. 28 приложения).

Для механического разрушения камней используются или воздушные компрессоры (LithoClast) или миниатюрные устройства с электромагнитными ударноволновыми эмиттерами (EMSE) для создания движущей силы (EKL, Olympus). Сила разрушения пропорциональна длительности энергетического импульса и амплитуде движения. Последующий эффект «отбойного молотка» может приводить (особенно в условиях постоянной ирригации), к нежелательному движущему воздействию, которое может проявляться в продвижении камня вверх по мочеточнику и в почку, что делает камень недостижимым для уретероскопа, или камень может недостаточно фрагментироваться. Попытаться нейтрализовать этот эффект можно с помощью применения вместе с зондом отсасывающих устройств или баллон катетеров, заводимых выше камня.

Дробление камней при помощи баллистического литотриптера (пневматического или электропневматического) с зондом 2.4 F в полужестком уретроскопе оказывается чрезвычайно эффективным (90%). Основными преимуществами данного прибора является его невысокая стоимость, простота и безопасность обращения. Его эффективность в три раза выше, чем эффективность лазерного литотриптера [10, 35]. Однако применение баллистической литотрипсии ограниченно из-за частой миграции камней из верхней и средней трети мочеточника в лоханку[25].

Импульсный лазер на красителе. Энергия лазера с длиной волны 520 нм передается через кварцевое волокно и поглощается камнем. Эта техника недостаточно эффективна по отношению к цистиновым камням и камням из моногидрата оксалата кальция, так как они плохо поглощают лазер с такой длиной волны. В месте воздействия образуются плазменные пузырьки, которые, увеличиваясь и схлопываясь, образуют волну акустического давления - ударную волну.

Краситель сделан из разлагающегося материала и может нуждаться в замене каждые несколько недель. Краситель необходим для создания определенной длины волны лазерного излучения.

Гольмиевый лазер на алюмонитриевом гранате (Ho:YAG) приводит к вапоризации при прямом контакте волокна с камнем. Этот по-лупроводниковый лазер с длиной волны 2100 нм передает энергию через кварцевое волокно низкой плотности диаметром 200-1000 мкм. В результате образуется ударная волна за счет увеличения и затухания плазменных пузырьков, так как жидкость, находящаяся в фокусе системы, испаряется во время лазерного импульса. Дальнейшая передача энергии происходит через эти полости с паром, что также называется эффектом Мозеса. Эта энергия поглощается водными компонентами камня, что приводит к температурной дезинтеграции. Приблизительно 1 -го джоуля энергии в каждом импульсе (5 Гц) достаточно для разрушения любого камня. Очень высокая температура поверхности камня может приводить к термическим повреждениям мочеточника. Однако это свойство можно использовать для удаления переходно-клеточных опухолей или доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что делает Ho:YAG лазер пригодным для многоцелевого использования в урологии.

Лазерная литотрипсия является надежным методом воздействия на камни мочеточника вне зависимости от твердости камня [8, 17]. Это единственный подходящий метод с применением гибкого уре- тероскопа [12, 17, 18]. Гольмиевый лазер - лучший способ воздействия на камни благодаря минимальному рассеиванию. 200-мили- микронное волокно гораздо дороже и применяется для дробления или воздействия на внутрипочечные камни [26, 31-34]. Оптимальные установки лазера менее 1,0 Дж и 5-10 Гц. При аккуратном обращении с лазером слизистая мочеточника не повреждается [18, 20]. Время, отведенное на лечение лазерной литотрипсией, составляет от 7 мин до 45 мин [41] (см. рис. 30 приложения).

Литотрипсия гольмиевым лазером оказывается более эффективной по количеству случаев полного отхождения камней/ Эффект от лазерной литотрипсии с использованием цветного импульсного лазера такой же, как и от гольмиевого лазера [21]. Но вместе с тем, для воздействия на камни более 15 мм в диаметре на применение лазерной литотрипсии требуется больше времени, чем для применения электрогидравлической [26].

Техника выполнения контактной уретеролитотрипсии
Уретероскопия может выполняться стационарно/амбулаторно под местной или общей анестезией. Иногда выполнение уретероскопии напрямую через дистальную часть мочеточника требует только внутривенного введения седативных препаратов. Процедура начинается с применения мягкой или жесткой уретроцистоскопии. Фокусируется четкость изображения на мониторе, определяются устья и их строение. При широком устье и использовании тонкого уретероскопа можно не прибегать к бужированию устья и под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем дойти до камня.
Расширение интрамурального отдела мочеточника у некоторых пациентов бывает необходимым, облегчает введение уретероскопа и способствует более легкому и быстрому удалению конкрементов. Тем не менее, в настоящее время в связи с применением уретероскопов меньшего размера (7,5 Fr) эта процедура выполняется реже, чем раньше. Во всех случаях, кроме самых простых, а также на этапе овладения методом, должен использоваться страховой проводник- струна или мочеточниковый катетер №ЗсН (см. рис. 31 приложения).

Для более четкого обзора, при наличии изгибов мочеточника или кровоточивости слизистой, необходимо произвести дополнительную более интенсивную ирригацию, которая осуществляется с помощью специальной груши или шприца. Во время подхода к камню, окруженному инфильтрированной стенкой мочеточника, может произойти перфорация стенки мочеточника. Использование безопасного гибкого проводника и рентген-телевизионного контроля позво-лят избежать образования ложного хода в случаев перфорации.

Благодаря появлению тонких уретероскопов, количество случаев, требующих расширения устья значительно сократилось, как и необходимость послеоперационного стентирования, а времени на операцию стало затрачиваться гораздо меньше.

Для лечения камней нижней трети мочеточника используется жесткий уретероскоп. В нижней трети мочеточника камни до 7 мм часто удается удалить при помощи корзины или щипцов, особенно если было произведено расширение мочеточника. Для удаления камней средней и верхней трети мочеточника вводят гибкий управляемый уретероскоп по проводнику до захвата камня и его удаления. В отечественной урологической практике ретроградный доступ к верхней трети мочеточника обычно осуществляется при помощи жесткого уретероскопа (9,5-11 Фр) или полужесткого уретроскопа (6- 8,5 Фр) с одновременным использованием безопасного проводника с мягким наконечником и под контролем изображения на мониторе.

Крупные камни (более 6 мм) должны быть раздроблены на фраг-менты посредством литотрипсии на достаточно мелкие фрагменты, чтобы они могли выйти самостоятельно или они должны быть удалены. Существует несколько методов контактного дробления камней. Предпочтительнее использовать лазер Ho:YAG, так как с его помощью можно дробить практически любой камень. Когда процесс дробления завершен, конкременты либо удаляют, либо они отходят самостоятельно, но не всегда стоит полагаться на спонтанное отхождение конкрементов и при их рутинном удалении процент освобождения от камней выше.

Стентирование и пункционная нефростомия как дополнение КУЛ.
После выполнения осложненной уретероскопии часто устанавливают стент с двумя завитками 4,8-6,0 Фр., или мочеточниковый катетер и оставляют его на 48 часов или дольше. Двухзавитковые стенты - постоянного ношения, известные также как стенты «double- J» являются наиболее распространенными приспособлениями в урологии. Их применяют для поддержания проходимости мочеточника у пациентов с его наружной компрессией вследствие рака или хронической обструкции, возникшей в результате стриктуры или другого заболевания. Стенты применяют для предупреждения обструкции мочеточника после ДЛТ и иногда для облегчения дробления камней во время ДЛТ крупных камней. Двухзавитковые стенты обычно устанавливают после выполнения уретероскопии для предупреждения обструкции мочеточника фрагментами разрушенного камня мигрирующими во время КУЛ в почку, и создания адекватного оттока мочи из почки в течение первых суток после КУЛ, когда возможен отек мочеточника в зоне длительного стояния камня и бужированного устья.

Стенты, которые были вынужденно установлены на длительное время - на 3-4 недели (вследствие травматичности), могут разрушаться и распадаться на фрагменты, а нередко инкрустируются камнями на всем протяжении. Удаление этих камней и самого стента, может потребовать как антеградного, так и ретроградного эндоскопического подходов для удаления. На конце стента могут образоваться камни размером с мячик для гольфа, а просвет стента может быть полностью инкрустирован солями. К счастью в большинстве случаев эти камни обычно поддаются ДЛТ и эндоскопической литотрипсии.

Дизурия в виде болезненности над лоном, «внизу живота», императивные позывы к мочеиспусканию, гематурия и др. могут иметь место у больных, если стент слишком длинный, либо неправильно установлен. В 10-12% случаев у больных отмечается пузырно-почечный рефлюкс, проявляющийся болью в пояснице при акте мочеиспускания. Все перечисленные факторы могут послужить пусковым моментом развития острого пиелонефрита, о чем необходимо предупредить больного и при показаниях осуществить замену стента.

Нет необходимости устанавливать стент после неосложнённой и непродолжительной УРС(до 30 мин.).

Внедрение стентов с лесками на дистальном конце имеет преимущество, поскольку позволяет без повторной цистоскопии и уретроскопии низвести дистальный конец стента мигрировавший в мочеточник или удалить стент без повторной цистоскопии.
В то же время применение стента с леской повышается риск непроизвольного выпадения стента, что чаще всего это происходит с женщинами, когда они садятся на леску при мочеиспускании или случайно выдергивают стент при обтирании.

Перед удалением стента показано выполнение обзорного снимка для исключения крупного фрагмента в чашечно-лоханочной системе.
В Канаде сейчас проводится рандомизированное исследование результатов рутинной уретероскопии у пациентов с камнями в дистальной части мочеточника с установкой стента и без нее. Никому из пациентов не было произведено дилатации устья с помощью баллона, и камни были только раздроблены без последующего их удаления. Во время написания книги в обеих группах не было обнаружено никакой разницы.
 

Эффективное лечение уролитиаза в Омске.

Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое характеризуется образованием в органах мочевыделительной системы (почках, мочеточниках, мочевом пузыре) твердых образований - камней. Больные с мочекаменной болезнью составляют 30 — 40% всего контингента урологических стационаров. Уролитиаз занимает 2-е место по распространенности среди урологических заболеваний в мире.

Лечение в Омске осуществляется опытным специалистом в области урологии высшей категории со стажем работы 20 лет, все манипуляции проходят с использованием современного оборудования и инструментария. Пациенты возвращаются к здоровой жизни без болей и дискомфорта. Индивидуальный поход и персональный контакт доктора и пациента позволяет эффективно профилактировать рецидивы заболевания.


МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Современные препараты. Назначение эффективных препаратов для растворения камней проводится после определения функционального состояния почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сывороточной концентрации и почечной суточной экскреции камнеобразующих веществ и микробиологического состояния мочевыводящей системы. Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения осуществляется один раз в три месяца и состоит в проведении УЗИ почек, биохимического анализа крови и мочи на предмет состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ. При наличии инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе один раз в три месяца проводится микробиологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В дальнейшем комплексный контроль проводится один раз в полгода.

Экстракорпоральная волновая литотрипсия (ESWL) которая в России внедрена в клиническую практику в 1980-х гг, сегодня является приоритетной в лечении нефролитиаза (до 90 — 93%) в нашей клинике. Она характеризуется меньшей травматичностью среди всех других методов лечения нефролитиаза, высокой эффективностью и экономичностью. Нельзя не отметить того факта, что этот метод лечения позволил расширить возможности лечения мочекаменной болезни у детей и больных старческого возраста. Большим плюсом этой методики является то, что во время процедуры не требуется анестезия.

Чрескожная и трансуретральная литотрипсия. Малоинвазивные операции с использованием эндоскопической аппаратуры Karl Storz при мочекаменной болезни являются неотъемлемой частью современной оперативной урологии в нашей клинике и представляют один из основных методов лечения урологических больных.

Индивидуальные рекомендации. Диспансеризация и амбулаторная метафилактика больных уролитиазом - необходимая и важная составная часть лечения и профилактика камнеобразования, которую мы ежедневно применяем в нашей клинической практике. На каждого больного составляется индивидуальная карта — «паспорт» - которая с начала заболевания содержала бы данные об анатомо-функциональном состоянии почек, обменных процессах, физико-химических свойствах камня, инфицированности мочевых путей и подробные сведения об особенностях выполненных операций. Это позволяет полно отразить картину заболевания и выработать оптимальную тактику реабилитации и последующей метафилактики больных уролитиазом.

Санаторно-курортное лечение показано при МКБ, как в период отсутствия камня (после удаления камня или самостоятельного его отхождения), так и при наличии камня. Оно допустимо при наличии маленьких почечных камней если их размеры и форма, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод. Для больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом при кислой реакции мочи я применяю лечение на базе крупнейшего федерального санатория в Омске.


ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Лабораторная диагностика. Примерно у 85% пациентов с мочекаменной болезнью, существуют определенные нарушения обмена веществ или с инфекционным фактором. Однако выявление этих нарушений напрямую зависит от тщательности проводимого обследования пациентов. Доскональное знание механизмов образования камней у конкретного больного поможет своевременно назначить исследования метаболических нарушений и спланировать их коррекцию при проведении метафилактики.

Компьютерная томография. Наиболее информативный метод диагностики мочекаменной болезни в Израиле, проводимый на современных 64 и 256 срезовых томографах. Позволяет получить 3D изображение почек, мочевого пузыря, мочеточников, и обнаружить наличие инородных структур и определить плотность камня, что важно для определения тактики лечения.

Ультразвуковое исследование на сегодняшний день является наиболее легко выполнимым, неинвазивным, высокоинформативным и обязательным методом диагностики анатомического состояния почек и мочекаменной болезни. Исследование проводится на аппарате экспертного класса GE Logiq P5.


КАК ПРИЕХАТЬ К НАМ НА ЛЕЧЕНИЕ?

Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp или в Viber. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА