Приапизм

Приапизм - что это такое? Клинические проявления и диагностика. Лечение в Омске.

Приапизм. Помощь уролога в Омске.

Изображение

Приапизм — заболевание, проявляющееся в виде длительной патологической эрекции полового члена без сексуального желания и полового удовлетворения. При этом болезненная эрекция ил связана с половым возбуждением, не исчезает после полового акта и не заканчивается эякуляцией и оргазмом. Впервые приапизм был описан Petraens в 1616 г. Встречается редко. Принято считать, что на каждые 2500 урологических коек в год лечится 1 больной с приапизмом.

Однако некоторые авторы указывают на увеличение в последнее время частоты этого заболевания от 0,11 до 0,4 % [Новиков И. Ф., 1980; Darwish М. et аI., 1974, и др.]. Патологическая эрекция полового члена является многопричииным заболеванием. В связи с этим существует несколько классификаций, в основу которых положен главным образом этиологический фактор. Наиболее простой для практической работы является классификация, применяемая Н. А. Лопаткиным и соавт. (1978). В зависимости от причинных факторов эрекцию делят на 3 группы.

К первой группе относят заболевания, приводящие к раздражению соответствующих зон спинного и головного мозга (спинная сухотка, травматические повреждения и различные опухоли спинного и головного мозга, менингит, энцефалит, рассеянный склероз и др.). К психогенным факторам, вызывающим приапизм, относятся истерия, неврастения, психоневроз на почве эротических фантазий и представлений, пролонгированный коитус или нефизиологические позы, приводящие к сверхактивной стимуляции центров эрекции и т. д.

Вторую группу составляют причины местного характера (фимоз или парафимоз, камни мочевого пузыря и уретры, каверниты, уретриты, эпидидимиты, тромбоз перипарапростатических вен, опухоли и травмы полового члена, даже тазовое расположение отростка при аппендиците и т. д.).

В третью группу входят заболевания, большинство из которых вызывают общую интоксикацию организма. Это отравления химическими веществами, лекарственными препаратами, инфекционные заболевания (туляремия, инфекционный паротит и др.), алкогольная интоксикация, уремия, септицемии, аллергические и гематологические факторы (лейкемия, серпантоклеточная анемия, миеломная болезнь и т. д.). Не у всех больных, тем не менее, удается выяснить причину патологической эрекции, и тогда говорят об «идиопатическом приапизме».

Несмотря на разнообразие причин патологической эрекции, патогенез данного заболевания не вызывает дискуссии. В основе приапизма лежит нарушение оттока крови. Следовательно, любой этиологический фактор, способствующий удлинению эрекции, может явиться причиной приапизма. Исследования показали, что основные артериальные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение полового члена, имеют клапанообразные мышечно- ; эластические образования (polsters), которые контролируют і кровоток в кавернозных телах. В периоде покоя эти образования перекрывают поступление крови по артериолам в кавернозные тела, а отток крови по артериовенозным анастомозам осуществляется по ѵ. dorsalis profundus penis. Таким образом, кровь оттекает, минуя кавернозные тела. Во время эрекции polsters  открывают приток крови в кавернозные тела и одновременно перекрывают отток через артериовенозные анастомозы. По такому же принципу функционируют и клапаноподобные образования в венах, дренирующих оба кавернозных тела. Отток крови из спонгиозного тела уретры носит автономный характер, и его ■ осуществляет v. dorsalis superficialis penis, располагающаяся над поверхностной и глубокой фасцией полового члена.

Таким образом, любая причина, вызывающая длительную эрекцию, приводит к стазу крови в кавернозных телах. Это повышает в ней содержание углекислого газа и увеличивает вязкость крови. Одновременно повышается содержание гистамина, который вызывает отек перегородок пещеристых тел. Эти факторы еще больше затрудняют отток крови и усиливают патологическую эрекцию. В дальнейшем может наступить тромбоз v. profundus penis и перипростатических венозных сосудов. Тромбоза кавернозных тел при этом не происходит. Однако длительная эрекция, по мнению многих авторов [Main И. Б. и др., 1980; Новиков И. Ф., 1980, и др.], вызывая локальную гипоксию и гипоксию кавернозной ткани, приводит в дальнейшем к разрастанию соединительнотканных волокон, их склерозу, фиброзной индурации кавернозных тел и как следствие того — к импотенции.
Приапизм чаще всего встречается в возрасте от 20 до 50 лет. Однако описано наблюдение у 8-месячного ребенка и у 84-летнего старика. Приапизм надо отличать от эпизодов длительной эрекции. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до 2 мес и более и даже годы. Имеются описания, когда эрекция сохранялась даже после смерти больного (удушение, утопление, после травмы спинного мозга).

Приапизм возникает чаще в ночное время. В отличие от физиологической эрекции здесь происходит увеличение полового члена за счет кавернозных тел, которые и приобретают деревянистую плотность. Головка полового члена и спонгиозное тело уретры при этом остаются мягкими, так как отток крови в них не нарушается. Именно этим можно объяснить тот факт, что мочеиспускание при приапизме остается нормальным. Половой член дугообразно пригибается к животу, слегка отечен, кожа гиперемирована, отмечатся местный жар. Препуциальный мешок при этом свободно отодвигается и головка легко обнажается. Сладострастные ощущения отсутствуют. Попытки ликвидировать эрекцию путем многократных половых сношений чаще не сопровождаются семяизвержением и оргазмом, больные не получают удовлетворения, и эрекция не исчезает.

Диагностика приапизма не представляет трудностей. Его надо дифференцировать главным образом от перемежающегося ночного приапизма, так как тактика лечения этих заболеваний различна. В отличие от истинного приапизма при перемежающемся ночном кавернозные тела менее плотные, а спонгиозное тело и головка полового члена, наоборот, становятся более напряженными. Кроме того, перемежающийся ночной приапизм длится от нескольких минут до нескольких часов, в то время как истинный приапизм может сохраняться многие сутки, месяцы и годы.

Лечение должно быть направлено на восстановление нарушенного кровообращения и профилактику тромбообразования. Но прежде всего необходимо попытаться выяснить причину, приводящую к приапизму. Описываются наблюдения, когда эрекция исчезала после интенсивного массажа предстательной железы у больного с простатитом [Гаспарян А. М. и др., 1969]; после удаления камня, застрявшего в задней части уретры; после лечения миелосаном больного с миелолейкозом [Новиков И. Ф., 1980] и др. Однако у большинства больных выяснить причину приапизма не всегда удается. Так, из 42 мужчин, наблюдавшихся в клинике с 1970 по 1982 г., причиной приапизма были: алкоголизм — у 9, пролонгированный коитус — у (і, простатит — у 2, миелолейкоз — у 1, шизофрения — у 1, эпилепсия — у 2, камень задней части уретры — у 1, острая гонорея — у 1 больного. У остальных 19 человек этиология приапизма была неизвестна. Поэтому, помимо целенаправленного лечения, применяется и общая для всех больных терапия. Она складывается из консервативных и хирургических методов лечения. Дли выяснения того, какой метод лечения необходимо применить — оперативный или неоперативный, А. Ф. Даренков и соавт. (1983) рекомендуют предварительную кавернозографию. Для этого иглами Дюфо производятся двусторонняя пункция кавернозных тел, отсасывание крови (10 мл) и адекватное введение контрастного вещества с новокаином. Если на рентгенограмме определяется отток крови по венозным сосудам, то можно надеяться на успех консервативной терапии. При контрастировании только кавернозных тел показано оперативное лечение.
Консервативная терапия включает местное назначение холодных компрессов, льда, седативных средств (транквилизаторы, бромиды, валериана и т. д.); спазмолитических препаратов (но-шпа, галидор, папаверин и др.); обезболивающих (анальгин, пентальгин, баралгин, наркотики). Широко используются различные виды новокаиновых блокад (в корень полового члена, спинномозговая, эпидуральная, ишиоректальная, внутриартериальная и др.). Из 42 наблюдавшихся нами больных у 40, подвергшихся оперативному лечению, применяли интубационный наркоз или перидуральную анестезию. Ни у одного больного во время обезболивания не видели спонтанной редукции полового члена, что ставит под сомнение сообщение некоторых авторов об исчезновении приапизма при применении этих методов лечения.

По нашему мнению, в связи с повышенной вязкостью крови в кавернозных телах назначение антикоагулянтов патогенетически оправданно. В 1-й день применяется дикумарин или неодикумарин (пелентан) по 0,2 г 3 раза в день, на 2-й день — 2 раза, затем в течение 1 нед по 0,2 г 1 раз в день. Контроль за протромбиновый временем обязателен. Целесообразно назначение фибринолизина (плазмина) до 20 000 ЕД/сут, гепарина по 5000—10 000 ЕД, фенилина (по 0,03 г 3 раза в день), протеолитических ферментов (террилитин, трипсин, хемотрипсин, коллализин и др.) и ацетилсалициловой кислоты.

Хирургические методы лечения направлены на создание хорошего оттока крови из кавернозных тел. Известно, что число больных с импотенцией после оперативного лечения приапизма встречается в 4 раза меньше по сравнению с теми больными, которым применялась консервативная терапия. Хирургические манипуляции должны быть направлены на прерывание патологических нервных связей, на эвакуацию застойной крови и кавернозных тел, уменьшение притока артериальной крови, улучшение оттока венозной крови и одновременное лечение основного заболевания.

К хирургическим методам лечения относятся форсированный массаж полового члена, разрезы белочной оболочки кавернозных іѵл, аспирация с последующей перфузией кавернозных тел, шунтирование кавернозного тела (срединными локтевыми венами или глубокой тыльной веной полового члена), перевязка или эмболизация артерий, кровоснабжающих половой член, (лфено-кавернозный анастомоз, головчатая спонгиокавернозная фистула, орошение с помощью аппарата «искусственная почка» и другие методы. Из перечисленных способов чаще всего применяются форсированный массаж полового члена, разрез кавернозных тел, аспирация с последующей перфузией кавернозных тел, сафено-кавернозный анастомоз и спонгио-кавернозный анастомоз.
Форсированный насильственный массаж полового члена должен осуществляться одновременно или после массажа предстательной железы. В связи с угрозой тромбоза перипростатических сосудов назначение антикоагулянтов перед и во время массажа обязательно. Массаж сначала должен носить фракционный характер и производиться от корня по направлению к головке. При этом надо сдавливать только боковые поверхности полового члена. После даже небольшого уменьшения напряжения кавернозных тел у корня можно переходить к тотальному массажу всего полового члена. Во избежание перелома манипуляции должны быть осторожными.

Разрез кавернозных тел применяется более 150 лет и производится до настоящего времени. Обычно проводится несколько продольных боковых насечек белочной оболочки. После вскрытия кавернозных тел и массажа отмечается выделение густой крови темно-вишневого цвета. Эрекция быстро исчезает, но через 1—3 ч возникает снова. При данном методе возможны профузные кровотечения, каверниты, гангрена полового члена и развитие импотенции.
Аспирация с последующей прерывистой или постоянной перфузией кавернозных тел нами была применена у 6 больных. Пункция производилась толстыми иглами Дюфо на тыльной или боковой поверхностях одной иглой у корня, другой — у головки полового члена. Вначале производилась аспирация крови, а затем промывание кавернозных тел растворами новокаина с гепарином до появления ярко-красной жидкой крови. Затем через просвет игл вводили многодырчатые табельные катетеры для подключичных вен и фиксировали их к коже. Орошение осуществляли растворами, в состав которых входили новокаин (500 мл 0,5% раствора), террилитин (200—400 мг), димедрол (2 мл 1 % раствора), пенициллин (500 000 ЕД) и гепарин (5000 ЕД) [Новиков И. Ф., 1979]. Введение производилосі. в течение 2—3 дней постоянно. В случае плохого оттока и прекращения поступления орошающей жидкости производились отсасывание и прерывистое введение растворов шприцами. Редукция при применении данного метода протекает медленно и продолжается от 3 до 7 дней.


Наибольшее признание получил сафено-кавернозный анастомоз, предложенный I. Graychack и соавт. в 1964 г. Этот метод надежно обеспечивает превалирование оттока крови над притоком. В Советском Союзе впервые подобную операцию сделали А. М. Гаспарян и соавт. в 1969 г. С 1970 г. и по настоящее время нами этим методом был оперирован 31 человек [Новиков И. Ф. и др., 1972]. При этом у 4 из них был сделан двусторонний сафено-кавернозный анастомоз (рис. 17).

Спонгио-кавернозный анастомоз патогенетически обоснован тем, что отток крови по пещеристому телу уретры не нарушается. Поэтому в противоположность кавернозным телам головка полового члена и спонгиозное тело уретры всегда остаются мягкими на ощупь, а мочеиспускание — нормальным. Этот вид анастомоза предложил и патогенетически обосновал G. Bolliger в 1961 г. Впервые на человеке ее выполнил R. Quaekels в 1964 г. Мы стали производить эту операцию с 1972 г. [Новиков И. Ф. и др., 1972, 1980]. Спонгио-кавернозный анастомоз по сравнению с сафено-кавернозным технически проще. Под общим обезболиванием ближе к корню полового члена производят продольный разрез между кавернозным телом полового члена и спонгиозным телом уретры. 
Операция заканчивается наложением герметических швов на другой стороне анастомоза. В случае отсутствия эффекта аналогичную операцию (дистальнее или проксимальнее) производят на противоположной стороне (рис. 18). Е. Б. Мазо и соавт. (1980) предлагают спонгио-кавернозные анастомозы производить трансперинеальным доступом. При этом в области основания полового члена спонгиозное тело уретры имеет наибольшую толщину, что уменьшает опасность повреждения мочеиспускательного канала и образование уретрального свища.

Патогенетически оправданным является также создание шунта между кавернозным и спонгиозными телами через головку полового члена [Мазо Е. Б. и др., 1980; Hild F., 1980, и др.]. Под наркозом толстой иглой Дюфо производят пункцию головки полового члена от середины вертикально и кнаружи от уретры, Аспирируют венозную кровь и промывают кавернозные тела раствором гепарина до появления светло-красной артериальной крови. Затем биопсийной иглой извлекают цилиндр ткани из белочной оболочки, отгораживающей спонгиозное тело головки от кавернозного тела полового члена. Дефект на головке ушивают.

При достаточном объеме шунта эрекция исчезает. Если редукция не наступает, то манипуляцию повторяют на противоположной стороне и берут до 2 образцов белочной перегородки кавернозного тела (рис. 19). Кавернозно-гландулярный шуйт по описанной выше методике был произведен нами у 3 больных. После него у всех мужчин через 2—4 ч возник рецидив приапизма, что указывало на несостоятельность фистулы. 2 больным затем был наложен сафено-кавернозный анастомоз. Третьему больному мы видоизменили методику выполнения шунта. Модификация, предложенная нашим сотрудником И. Ф. Новиковым (1976), заключалась в том, что были изготовлены и введены через кавернозные тела в сторону головки полового члена две толстые иглы с множеством боковых отверстий. После промывания кавернозных тел иглу на 3—4 дня оставляли a’demeurae и по ним производили прерывистую перфузию. Отток крови таким образом осуществлялся как бы по тоннелю из кавернозных тел в спонгиозное тело уретры. Через 3 дня эрекция исчезала. Нам представляется, что предложенный нами тоннельный метод кавернозно- спонгиозного шунта является перспективным и заслуживает внимания (рис. 20).

На оснований данных литературы и собственного материала , мы пришли к выводу, что приапизм следует рассматривать как остро возникшее заболевание. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение первых суток больных необходимо срочно оперировать путем создания окольного оттока крови из кавернозных тел. Сафено-кавернозный и спонгио-кавернозный анастомозы, а также кавернозно-гландулярный шунт и предложенный нами временный кавернозно-головчатый тоннель являются методами выбора. Отдаленные результаты оперативного лечения и сохранения половой потенции зависят от сроков выполнения операции со времени заболевания и от эффективности восстановления оттока венозной крови из кавернозных тел полового члена.

Что касается лечения перемежающегося ночного приапизма, то большинство авторов [Борисенко Ю. А., 1983, и др.] применяют комплексную консервативную терапию. Назначают антидепрессанты (aмитриптилин, пиразидол), транквилизаторы (феназепам, седуксен), нейролептики (терален, этаперазин, метеразин, стелазин), психотерапию (гипноз, аутотренажер, электросон) и иглоукалывание для воздействия на эректильные зоны. Одновременно больного обследуют и в случае обнаружения мочеполовых заболеваний лечат общепринятыми методами.
 

Ищите хорошего уролога-андролога в Омске?

Андролог - это доктор, специализирующийся на лечении и диагностике болезней мужской половой сферы Уже двадцать лет я занимаюсь актуальной медицинской и социальной проблемой — андрологией и новыми технологиями лечения мужского бесплодия. Эти технологии основаны на результатах фундаментальных исследований анатомо-функциональных особенностей сосудов органов мошонки, экспериментальных, морфологических материалах и клинических наблюдениях. 

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА

Главная задача андрологии — осуществление комплекса профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение и реабилитацию утраченной репродуктивной функции мужского организма и управление его фертильностью.

Таким образом, основной проблемой андрологии является мужская инфертильность. Однако, я занимаюсь и оперативной андрологией, лечением воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, такими, как простатит и уретрит, орхит и эпидидимит на базе крупного федерального центра в Омске.

Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp или в Viber. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.

Около 20% супружеских пар являются бездетными вследствие различных причин, приведших к развитию инфертильности. Следовательно, бесплодие имеет не последнюю роль в катастрофическом уменьшении численности населения.
В структуре инфертильного брака мужской фактор составляет свыше 50%, однако проблемам репродуктивной андрологии уделяется недостаточное научно-практическое и организационное внимание.

Причины развития бесплодия у мужчин многообразны. Лидирующими среди них являются инфекционно-воспалительные процессы в половых органах (везикулиты, простатиты, орхиты, эпидидимиты и др.), чаще всего вызываемые сексуально-трансмиссивной флорой (хламидиями, вирусами, микоплазмами, уреаплазмами, трихомонадами и др.), нарушения гормонального баланса (гипогонадизм, гиперэстрогения, гиперпролактиномия и др.), непроходимость семявыносящих путей (хронический обструктивный эпидидимит, ятрогенная перевязка семявыносящих протоков и др.), дисциркуляторные заболевания (ишемические повреждения тестикул, варикоцеле и др.).

Открывшиеся в последние годы в Москве и некоторых регионах России частные коммерческие медицинские центры андрологического профиля не проводят научных исследований, зачастую применяют неапробированные методы и схемы лечения. Стоимость медицинской помощи в таких центрах непосильно высока для большинства граждан РФ. Преимуществом нашей клиники заключается в том, что мы аффилированы с крупным государственным федеральным центом и можем оказывать помощь бесплатно (по ОМС).

По объяснимым причинам проблемой репродукции человека занимаются преимущественно врачи-гинекологи. Очевидно, что именно это часто обусловливает неверное понимание целей, задач и практических возможностей клинической андрологии и сводит представление о ней лишь к спермиологии.

Эякулят — как основной продукт деятельности мужской половой системы подвержен различным количественным и качественным изменениям, как следствие местных и общесоматических патологических процессов и негативного экзогенного воздействия. Однако в одних случаях эти изменения устранимы, в других же — необратимы. К примеру, практически неизлечима аспермия тестикулярного характера (остановка процесса сперматогенеза в половых железах), вызванная двусторонним крипторхизмом, при несвоевременно выполненном хирургическом лечении низведения яичек в мошонку и орхидопексии. Другая клиническая ситуация наблюдается при посттестикулярных обтурационных формах бесплодия вследствие ятрогенных перевязок и пересечений семявыносящего протока, окклюзиях канальца на уровне хвоста придатка, когда реконструктивная микрохирургическая операция в состоянии восстановить проходимость семявыносящего тракта с последующей нормализацией показателей спермограммы.

В описанных случаях лабораторный диагноз «аспермия» совершенно неоднозначен для специалиста-андролога. Между тем, приходится ежедневно наблюдать немало случаев, когда бесплодной супружеской паре вследствие потенциально излечимой мужской инфертильности обтураци-донорской инсеминации или экстракорпорального оплодотворения как единственную возможность женщине забеременеть, лишив потенциально фертильного мужчину иметь генетически собственного ребенка. Как это не звучит парадоксально, внедрение новых репродуктивных технологий, в некоторой степени, усугубляет проблемы андрологии и тормозят ее развитие.

Диагностика и лечение бесплодий супружеской пары — это, прежде всего, повседневная совместная работа врачей гинекологов и андрологов. В этом заключается залог успеха терапии инфертильности.

Наша клиника в Омске реализовала современную интегрированную модель урологической практики как амбулаторного, так и стационарного уролога  в амбулаторном урологического офиса на базе крупнейшего федерального центра. Хорошо компьютеризированную служба с  мобильной связью, транспортное обеспечение, электронная история болезни позволяет координировать визиты пациентов, планировать процедуры и операции. Мы обладаем широкими диагностическими возможностями - это клиническая лаборатория и экспресс-микробиологическая диагностика, ультразвуковая диагностика с возможностью выполнения инвазивных процедур под УЗИ-контролем, эндоскопическая и уродинамическая диагностика. Две удобные парковки и уютное кафе дополняют великолепное общее оснащение амбулаторного офиса.

Эффективно лечить урологические заболевания нам помогают:
Центр хирургии и дневной стационар для урологических больных, который работает бесплатно для наших пациентов (по полису ОМС).
Хирургический/урологический стационар.
Научное сотрудничество с кафедрой урологии и отделением крупной клинической больницы.

Друзья, если вы живете в Омске или Омской области у Вас остались вопросы получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp. Задержка с ответом возможна, если я буду занят на операции.