Почки и мочеточники у беременных женщин в норме и при патологии

Как меняется отток мочи из почек во время беременности. Причины патологии. Подробная информация и иллюстрации.

Почки и мочеточники беременных женщин в норме и при патологии.

Изображение

ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Современными исследованиями установлено, что женщины, особенно молодого и среднего возраста, чаще страдают нефроптозом, воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей, нежели мужчины. Эта особенность объясняется наличием у женщин в этом возрасте факторов, предрасполагающих к урологическим почечным заболеваниям. Одним из них является беременность, во время которой может нарушаться уродинамика верхних мочевых путей, наблюдаются гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, ослабление связочного аппарата почек, что является благоприятным фоном для развития патологической подвижности почек, фиксации инфекции в них либо обострения латентно протекающих до беременности хронических воспалительных заболеваний почек или почечнокаменной болезни. Trant и соавт. отметили снижение тонуса мочевых путей у 80% женщин во второй половине беременности. Они показали, что снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинаются после III месяца беременности и достигают максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение 3 мес послеродового периода. Таким образом, нарушения уродинамики могут иметь место в течение всего гестационного периода, под которым понимают период беременности, родов и послеродового течения.

Dure-Smith при инфузионной урографии обнаружил резкие различия в состоянии мужского и женского мочеточника, особенно в нижнем отделе, и предположил, что эти различия обусловлены перманентными последствиями беременности, для которых характерны гипотония и дилатация верхних мочевых путей, особенно справа.

Более 200 лет назад Smellic, затем Cruveillier и Stadfeld отметили значительное расширение мочеточников у женщин, умерших в последние месяцы беременности или во время родов. Baird (1931) у 102 женщин, умерших во время беременности, исследовал мочеточники и установил, что расширение мочеточника справа встречается чаще и выражено сильнее, чем слева, причем правый мочеточник расширяется выше пограничной линии, левый же, как правило, — на всем протяжении.

Schumacher (1931) на основании результатов экскреторной урографии установил, что расширение почечных лоханок и мочеточников начиналось на V—VI месяце беременности, причем у 50% обследованных отмечалось отклонение абдоминального отдела мочеточника в сторону от средней линии, а тазовый смещался незначительно. Смещение мочеточников автор объяснял давлением расту-щей беременной матки. Начиная с V месяца беременности, расширение мочеточников наблюдалось в 100% случаев. При этом в 83% оно было двусторонним, но больше выражено справа, а в 15% — правосторонним и только в 2% — левосторонним.Аналогичные изменения верхних мочевых путей отмечались у беременных как в прежние годы [Фрумкин А. П., Маневич А. Е., 1931; Петров А. Л., 1939; Сум-Шик Е. Р.,1967; Kretschmer, Heaney, 1925; Docsa, 1927; Strumph, 1933; Lewis, Baker, 1935, и др.], так и в последнее время [Чеботарев Д. Ф., 1960; Bailey, Rolleston, 1971; Fayad et al., 1973; Battenti, Picoinini, 1974]. Образование изгибов и перекрутов мочеточника происходит вследствие его удлинения в результате наступающей гипотонии гладкой мускулатуры, удлиненный мочеточник при этом изгибается в местах наибольшей подвижности, а в III триместре беременности почечные лоханки и мочеточники значительно сокращаются в размерах.

П. Н. Демидкин и соавт. (1976) при изучении экскреторных урограмм у беременных женщин, начиная со II—III месяца беременности, выявили изменения мочевой системы, которые выражались в расширении и адинамии мочеточников, лоханок и чашечек. С увеличением срока беременности эти изменения постепенно усиливались и достигли максимума к концу беременности.

По данным Friedberg (1980), при нормальной беременности расширение мочеточников и почечных лоханок рентгенологически обнаруживается в 90% случаев. Эти изменения развиваются уже на IV месяце беременности и сохраняются в течение 12 нед после родов. При морфологических исследованиях в мочевых путях при беременности выявляются мышечная гипертрофия, гиперемия и набухание слизистой оболочки мочеточника, гиперплазия мышечных пучков и соединительнотканных волокон. Kittredge и Grawley (1956) отмечали инфильтрацию стенки мочеточника лимфоцитами, плазматическими клетками и лейкоцитами, т. е. изменения, аналогичные изменениям беременной матки.

Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведут к тому, что в почечной лоханке при беременности повышается давление. Это предрасполагает к возникновению пиеловенозного рефлюкса, впервые описанного при беременности А. Е. Маневичем (1935) и также имеющего значение в генезе пиелонефрита во время беременности.

Наряду с указанными изменениями у многих женщин после беременности наблюдается опущение почек, которое больше выражено справа, что в свою очередь вызывает стаз мочи в верхних мочевых путях и венозный застой в почках, также способствующие развитию пиелонефрита.
Большую частоту пиелонефрита во время беременности объясняют и тем, что увеличивается частота пузырно-мочеточникового рефлюкса. Heindrik и соавт.(1967) у 2,8% из 321 женщины с нормальной беременностью, обследованной до и после родов с помощью микционной цистографии, выявили пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У 33% беременных с рефлюксом наблюдались атаки острого пиелонефрита. Наиболее вероятным механизмом пузырно-мочеточникового рефлюкса авторы считают укорочение интрамурального отдела мочеточника.

С помощью более чувствительных радиоизотопных методов исследования Giovannelli и соавт. (1968) установили, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 40% беременных. Rubi и Sala (1972) отметили повышение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса в III триместре беременности. По их данным, у бере-менных давление в нижней трети мочеточника при мочеиспускании повышается меньше, чем у небеременных. В связи с ослаблением сократительной способности детрузора интрамуральный отдел мочеточника не сдавливается и не закрывается в момент мочеиспускания и не может противостоять повышению внутрипузырного давления и пузырно-мочеточниковому рефлюксу.

Установлено также, что в ближайшее время после родов (приблизительно 4—6 нед) происходит постепенное обратное развитие изменений в верхних мочевых путях [Lindheimer, Katz, 1970, и др. ], но у части женщин в основном при наличии мочевой инфекции изменения сохраняются [Gilles, 1964, и др.].
Наличие указанных нарушений уродинамики верхних мочевых путей и функции почек при беременности и их роль в возникновении или обострении урологических заболеваний почек известны давно. Вместе с тем патогенез этих нарушений остается предметом дискуссий, Одни авторы придают основную роль гормональным, другие — механическим факторам.

Роль гормональных факторов в генезе нарушений уродинамики при беременности
Большинство  исследователей [Пытель А. Я. и др., 1976, Кан Д. В., 1977; Шехтман М. М., 1978; Пытель Ю. А. и др., 1979; Anger, 1974] считают, что в генезе изменений мочевой системы при беременности основную роль играют гормональные нарушения. На XVIII конгрессе Международного общества урологов (Париж, 1979) Lutzeyer также отмечал ведущую роль гормональных факторов в расширении мочеточников при беременности [Даренков А. Ф. и др., 1980].
Беременность развивается под влиянием эстрогенов и прогестерона с преобладающим влиянием последнего [ 11ерсианинов Л. С., 1973]. В связи с включением плаценты в систему желез внутренней секреции во время беременности происходят существенные изменения гормонального профиля женщины [Попова Т. Т. и др., 1965]. Резко возрастает секреция эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, изменяются соотношения других гормонов, продуцируются специфические гормоны плаценты — хорионический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Jung (1931) и Saidl (1931) предполагали наличие причинной связи между циркулирующими в крови беременных половыми гормонами и изменениями в мочевых путях. По их мнению, выделяющиеся с мочой гормоны оказывают тормозящее действие на деятельность мочеточников, понижают амплитуду и частоту сокращений, а также ослабляют их мышечный тонус. Stoeckel (1938) считает, что эта гипотеза подтверждается наличием дилатации мочеточников при пузырном заносе и в ранние сроки беременности, когда давление матки на мочеточники на уровне тазового кольца практически исключено.
При исследованиях, проведенных позже в эксперименте на животных и в клинике, установлено, что эстрогены вызывают гипертоническое и гиперкинетическое состояние мочевых путей, а гормон желтого тела — прогестерон — приводит к их гипотонии и гипокинезии [ Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974, и др.].
Wan Wagenen и Jenkins (1939) у беременных обезьян удаляли плод, оставляя плаценту. При этом лоханки и мочеточники оставались расширенными, и только после удаления плаценты, которую авторы считают источником гормонов (уровень эстрогенов и гонадотропных гормонов соответствовал таковому при нормальной беременности), изменения мочевых путей исчезали.

Hundley и Diehl (1945) показали, что воздействие диэтилстильбэстролом в течение 10 нед вызывает снижение сократительной способности изолированных мочеточников и что прогестерон и этистерон вызывают полную их атонию. Они объясняют это тем, что мочевой и половой тракты возникают из общих эмбриональных зачатков, поэтому при беременности можно ожидать дилатации обоих трактов вследствие воздействия прогестерона (механизм, физиологический для одной системы, оказывается патологическим для соседней).
Corriere и Murphy (1968) в ответ на насыщение эстрогенами наблюдали выраженный гидронефроз у 82% крыс через 28 дней и у 100% через 66 дней после начала введения гормонов.

Marschall и соавт. (1966) после длительного применения комбинации эстрогенов и гестагенов наблюдали расширение мочеточников и мочевую инфекцию.
Anger (1974) в опытах in vitro показал, что воздействие экзогенного прогестерона на изолированные отрезки мочеточника снижало его моторику.
Hartagh (1971), изучая в опытах на норках влияние стильбена, отметил частую гибель животных в результате развития воспалительных заболеваний мочевых мутей. Commichau и соавт. (1971) также установили, что при накоплении в организме гормонов, тормозящих овуляцию, хронический воспалительный процесс в мочевых путях обостряется. Commichau и соавт. (1973) в экспериментах на крысах путем создания гормонального фона инъекциями эстрадиола или прогестерона показали, что длительное введение эстрогенов снижает сопротивление организма к мочевой инфекции и что антихолинергический эффект гестагенов приводит к снижению тонуса преимущественно парасимпатической иннервации мочевого пузыря и дистального отрезка мочеточника.
Имеются отдельные сообщения об изменениях верхних мочевых путей у женщин, принимавших гормональные противозачаточные препараты [Пытель Ю. А. и др., 1974; Guyer, Delani, 1970J. Ю. А. Пытель и соавт. (1974) с помощью телевизионной экскреторной урографии и урокинематографии наблюдали снижение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников у женщин, принимавших инфекундин. В опытах на кроликах они показали, что под влиянием гормональных контрацептивов и отдельных гормонов, входящих в их состав, нарушается почечная гемодинамика и снижается тонус верхних мочевых путей. При внутривенном введении подопытным животным культуры кишечной палочки, которая при ненарушенном пассаже мочи не вызывает развития пиелонефрита, возникал острый пиелонефрит вплоть до образования карбункулов, а в поздние сроки превалировала стромально-клеточная реакция, что свидетельствует о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию. По мнению авторов, расстройство уродинамики верхних мочевых путей возникало в результате нарушения гормонального баланса и воздействия соот-ветствующих гормонов на рецепторы, расположенные в мочеточнике, что проявлялось гипокинезией, гипотонией и дискинезией чащечно-лоханочной системы и мочеточников.
На основании этих исследований авторы приходят к заключению, что так называемый первичный пиелонефрит, особенно у женщин, является по существу вторичным, поскольку воспалительный процесс в почках возникает на фоне функциональных нарушений уродинамики в результате измененного гормонального баланса, и предлагают проводить коррекцию этих гормональных нарушений. По их мнению, подтверждением гормонального генеза дилатации мочеточников служит факт быстрого восстановления тонуса мочевого тракта вслед за родами и быстрого уменьшения содержания в организме гормонов, обусловленного отсутствием плаценты.

Andriole и соавт. (1964), отметившие различные степени гидронефроза у крыс в ответ на введение диэтилстильбэстрола, Fainstat (1963), обнаруживавший, что при экскреторной урографии средний диаметр верхней трети мочеточника у беременных крыс на 52% больше, чем у небеременных, также считают ведущей роль гормональ-ных факторов в происхождении изменений верхних мочевых путей при беременности. Однако в современной литературе имеются и противоположные данные о влиянии женских половых гормонов на мочевые пути. McNellis и Sherlene (1967), воздействуя на кроликов эстрогенами, не нашли никаких изменений на урограммах. В опытах Southwell и Bourne (1971) на макаках резусах введение прогестерона также не оказывало влияния на состояние мочеточников. Voigt и соавт. (1972) при радиоизотопной ренографии ни у одной из 29 женщин, принимавших эстрогенные контрацептивные препараты более 1 года, не выявили существенных изменений функции почек и верхних мочевых путей.

Corriere и соавт. (1970), не нашедшие изменений экскреторных урограмм, биохимических показателей или увеличения частоты асимптоматической бактериурии у женщин, получавших препараты прогестерона, и Edwards (1974), также не наблюдавший изменения тонуса верх них мочевых путей у женщин, которые принимали гормональные противозачаточные препараты эстрогенного действия, отрицают влияние гормональных препаратов на уродинамику верхних мочевых путей у женщин.

Merchant (1972), обследовав путем экскреторной урографии и урофлоуметрии 54 больных (44 беременных 10 женщин, подвергшихся гормонотерапии), выявил, что частота изменений верхних мочевых путей нарастает параллельно сроку беременности, а у больных, получавших большие дозы прогестерона, изменений в верхних мочевых путях не наблюдал. Автор считает, что не одни гормоны ответственны за дилатацию мочеточников, и указывает, что дилатация верхних мочевых путей может продолжаться и после беременности, но распознается не всегда.

Таким образом, большинство авторов отводят ведущую роль в нарушении уродинамики верхних мочевых путей при беременности изменениям баланса половых гормонов у беременных. Вместе с тем ряд исследований позволяет усомниться в ведущей роли гормональных факторов в развитии изменений верхних мочевых путей.

Придавая большое значение эндокринным факторам в генезе изменений верхних мочевых путей при беременности, нужно сказать, что одними этими факторами нельзя объяснить некоторые особенности этих изменений: преобладание эктазии верхних мочевых путей справа, преимущественное расширение мочеточников выше безымянной линии малого таза и др.

Роль механических факторов в генезе нарушений уродинамики при беременности
Концепция, связывающая изменения в верхних мочевых путях при беременности со сдавлением мочеточников увеличивающейся беременной маткой на уровне безымянной линии малого таза, исторически возникла раньше всех остальных и до сих пор имеет сторонников среди морфологов, физиологов и клиницистов.
Еще К. Караффа-Корбут (1908), выявлявший расширение мочеточников у трупов беременных женщин, объяснял это давлением беременной матки на мочеточники и прижатием последних к костному тазу или общей подвздошной артерии. Более частое расширение мочеточника и почечной лоханки справа он связывал с положением беременной матки (отклонение ее вправо и поворотом вокруг продольной оси), в связи с чем она больше сдавливает правый мочеточник. Schumacher (1930), исследовав 100 здоровых беременных женщин, установил, что в течение первых 4 мес беременности изменений в мочевых путях ни у одной женщины не было, а после 5 мес у всех нашел дилатацию абдоминальных отделов мочеточников. Автор объясняет это механическим сдавлением мочеточника между тазовым кольцом и беременной маткой.

Е. Р. Сум-Шик (1967) отмечает, что нервные, токсические и эндокринные факторы все же являются малодейственными до тех пор, пока не присоединяется механический фактор, — сдавление мочеточников увеличивающейся маткой. Landhumer и соавт. (1970) также считают, что в первой трети беременности дилатация мочевых путей вызывается гормональными влияниями, а затем к ним присоединяется сдавление мочеточников беременной маткой. Эти изменения могут сохраняться до 12 нед после родов. Brezina (1971) также связывает изменения верхних мочевых путей при беременности со сдавлением мочеточника беременной маткой и считает, что они могут привести к возникновению пиелонефрита и гидронефроза.

В. М. Садаускас и соавт. (1972), проанализировав изотопные ренограммы у 50 небеременных и 30 женщин в ранние сроки беременности (6—11 нед), поступивших для ее прерывания, установили, что снижение функции почек происходит уже в первые недели беременности, причем справа в 2г/2—4 раза чаще, чем слева. Авторы объясняют изменения верхних мочевых путей в ранние сроки беременности нейрогуморальными факторами. Эти же авторы, проведя изотопную ренографию у 33 беременных с пиелонефритом (у 6 — в первой половине беременности и у 27 — во второй), отметили, что большинство показателей ренограмм левой и правой почки резко различаются. По мнению авторов, эта разница обусловлена не столько самим заболеванием, тяжестью воспалительного процесса, сколько изменениями в организме даже при нормальной беременности. Статистически достоверная разница показателей ренограмм справа и слева у женщин с пиелонефритом во второй половине беременности по сравнению со здоровыми беременными (чего не отмечено в ранние сроки беременности при сравнительном анализе подобных групп беременных женщин) позволила сделать вывод, что этот факт можно объяснить лишь давлением беременной матки на мочеточники. Аналогичные данные получили Tulzer и соавт. (1971) и др.

Rubi и Sala (1968) изучали причины повышения давления в верхних мочевых путях над тазовым кольцом, вводя в мочеточники катетеры и измеряя давление в них в разных положениях тела до и после родов. На основании уменьшения внутримочеточникового давления в положении на противоположном боку и в коленно-локтевом положении авторы пришли к заключению, что положение тела и давление увеличенной матки играют важную роль в этиологии гидроуретеронефроза при беременности. Сразу после кесарева сечения наступало быстрое уменьшение дилатации мочеточников. Тот факт, что повышенное давление в мочеточниках всегда отмечалось только выше уровня 15 см, авторы считают доказательством роли механической обструкции. Однако Rubi и Sala показали, что в I триместре беременности дилатация мочевых путей не уменьшается при постоянном катетере в верхних мочевых путях и что, следовательно, в начале беременности механический фактор не является единственной причиной этих изменений.

Harrow и соавт. (1964) при экскреторной урографии у беременных ни в одном случае не нашли изменений в нижней части мочеточников. Дилатация мочевых путей не наблюдалась и у беременных с тазовой дистопией почки. Отмечалось быстрое уменьшение дилатации верхних мочевых путей, которое было больше выражено справа, при переводе беременных в коленно-локтевое положение. Авторы пришли к выводу, что причина дилатации мочевых путей при беременности состоит в механи-ческом сдавлении мочеточников увеличенной маткой. Они подтверждают свое мнение тем, что у четвероногих животных гидронефроз при беременности не развивается, так как матка не сдавливает мочеточники. По их данным, максимальные дозы гормонов не приводят к дилатации мочевых путей у человека и животных, за исключением крыс, у которых эстрогены вызывают гидронефроз, но это объясняется эпителиальной метаплазией и блокадой мочеточников слущившимся эпителием. Harrow и соавт. указывают, что ни у одного больного раком предстатель-ной железы не отмечается дилатация мочеточников вследствие гормонотерапии, и гормонально-активные опухоли яичников небольших размеров не вызывают изме-нений верхних мочевых путей. Авторы также сомневаются в правильности выводов, сделанных Wan Wagenen и Jenkins (1939), так как считают, что матка, содержащая плаценту, остается увеличенной и продолжает оказывать механическое давление на мочеточники.
Brezina (1970) наблюдал застойные явления в верхних мочевых путях у 74% родильниц в первые 4—6 дней; у 82% из них эти изменения исчезали при переходе из горизонтального положения на спине в вертикальное и при движении, однако вновь появлялись через 10 мин после возвращения в горизонтальное положение.

Felfing и Mikkelsen (1973) осуществили экскреторную урографию у 100 рожениц. У половины женщин исследования проводили дважды на спине, а у другой половины — сначала на спине, а затем на животе, причем давление на живот исключалось с помощью подушек, подложенных под грудь и под бедра. Дилатация мочевого тракта отмечена у 42% женщин. При исследовании на спине через 30 мин картина не менялась, в то время как при повторном исследовании в положении на животе у всех рожениц, кроме двух, получены нормальные урограммы. Эти данные, по мнению авторов, говорят в пользу роли механических факторов в развитии изменений верхних мочевых путей при беременности.

Fayad и соавт. (1973) при экскреторной урографии и изотопной ренографии у 60 беременных в возрасте от 18 до 38 лет, в том числе у 5 во II и у 52 в III триместре, отметили изменения верхних мочевых путей у 92,3% беременных в III триместре, причем ренография оказалась более чувствительным методом. У большинства пациенток более выраженные изменения были найдены справа. Причиной их авторы считают механическое давление матки на мочеточники на уровне тазового кольца, так как у всех исследованных, кроме двух, при повторной урографии в коленно-локтевом положении установлено заметное уменьшение дилатации мочеточников. По мнению авторов, в пользу ведущей роли механических факторов свидетельствуют нарастание обструкции с увеличением срока беременности, более выраженная обструкция справа и то, что дилатация всегда начинается на уровне безымянной линии таза. Значительное улучшение уродинамики верхних мочевых путей уже через 24 ч после родов и полный возврат к норме в конце 1-й недели, по их данным, также свидетельствуют в пользу механических факторов. Кроме того, авторы связывают нарушение уродинамики с предлежанием плода, так как они выявили сдавление мочеточников у большинства беременных с головным предлежанием плода и не обнаружили такового при полном ягодичном или поперечном предле-жании.
Положение тела беременных оказывает влияние и на функцию почек. Ghesley и соавт. (1964) показали, что в положении на спине выделение парааминогиппурана натрия с мочой уменьшено, а содержание инсулина в моче более низкое, чем в положении на боку.
По данным Kremling и соавт. (1982), результаты функциональных исследований почек и верхних мочевых путей у беременных существенно зависят от положения тела. В положении на спине получены наихудшие показатели. В коленно-локтевом положении расширение верхних мочевых путей исчезает. Эстрогены, прогестерон, хориогонический гонадотропин даже в больших дозах не вызывают изменений мочеточников и чашечно-лоханочных систем почек на экскреторных урограммах у здоровых беременных.

Разновидностью концепции механического происхождения изменений верхних мочевых путей при беременности является мнение о зависимости этих изменений от взаимоотношений сосудов таза и мочеточников. Согласно этой концепции, причина изменений верхних мочевых путей состоит в варикозном расширении вен правого яичникового сплетения, пересекающего и сдавливающего мочеточник на уровне S, [Beilina et al., 1970; Biicker, Sildiroglu, 1972; Otnes et al., 1972, и др.]. Clark (1964) этим объясняет преимущественное развитие пиелонефрита и гидроуретеронефроза у беременных справа.
В основе синдрома яичниковой вены лежат нарушения кровообращения вследствие сдавления вен растущей маткой, изменения эндотелия и других слоев сосудистой стенки, однако не исключается и влияние гормонального фактора на расширение вен малого таза, в частности яичниковых [Plaff, Hallwachs, 1974; Scultety, Varga, 1975]. Преимущественное поражение вены правого яичника объясняется ее топографическими особенностями: прохождением сйереди от правого мочеточника, более коротким стволом, впадением в каудальную часть нижней полой вены [Zarrinkar, 1974]. Поскольку яичниковая вена и мочеточник проходят в одном соединительнотканном влагалище, при расширении сосуда во время беременности мочеточник сдавливается и возникшие изменения могут сохраняться, если не происходит инволюции сосуда. Сдавление мочеточника может быть вызвано и наличием пересекающих его атипичных венозных анастомозов между нижней полой и яичниковой венами или соединительнотканными тяжами, образующимися при запустевании вен [Strohmenger, Senge, 1968; Osterhage et. al., 1974]. Наличие же персистирующих поперечных анастомозов между яичниковой и полой венами справа или оставшихся от них спаек почти исключительно с правой стороны объясняется ранним обратным развитием эмбриональных кардинальных вен слева.

Однако в опытах на макаках резусах, у которых при беременности наблюдался гидроуретеронефроз, при отсутствии беременности создание изолированного расши-рения яичниковых вен дилатации мочеточников не вызывало [Southwell, Bourne, 1971]. Не менее интересны результаты экспериментов Roberts (1971), который у беременных макак резусов иссекал яичниковые венозные сплетения и при этом не отмечал уменьшения физиологического гидроуретеронефроза.
Dure-Smith (1970) описывает рентгенологический симптом, характерный для мочеточника при беременности: косой дефект наполнения мочеточника на уровне тазового кольца, который он объясняет пересечением мочеточника с подвздошной артерией, выше которой начинается дилатация мочеточника при беременности. Автор считает, что дилатация — это результат механической компрессии (сдавление мочеточников между увеличенной маткой и подвздошными артериями, подкреп-ленными сзади тазовым кольцом). По мнению DureSmith (1970), отсутствие дилатации нижних отделов мочеточника и более выраженное расширение правого мочеточника при беременности не могут быть вызваны гормональными факторами. Более значительные изменения верхих мочевых путей справа он связывает с тем, что правый мочеточник пересекает сразу подвздошные артерии и вену, образуя почти прямой угол, тогда как левый — вначале артерию (латеральнее и выше), а затем уже и под менее острым углом вену. Асимметрия расположения сосудов и мочеточников зависит главным образом от локализации бифуркации аорты левее средней линии.
Эксперименты при различных положениях сигмовидной кишки и с ее иссечением не подтвердили мнение Donald (1955) о том, что сигмовидная кишка защищает левый мочеточник от давления беременной матки. Учиты вая то, что мышечная гипертрофия мочеточника отмечается и ниже уровня обструкции и что эти изменения начинаются уже в первые недели беременности, DureSmith (1970) считает, что гормональный фон и механическое давление увеличенной матки также вызывают изменения верхних мочевых путей.
 
В связи с тем что выяснение действительных причин нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных имеет большое значение для понимания патогенеза урологических осложнений беременности и разработки их профилактики, диагностики и лечения, мы провели клинические, экспериментальные, лабораторные и ультразвуковые исследования [Шабад А. Л., БешлиОглы Д. А., 1981].

На основании анализа 462 наблюдений острого пиелонефрита во время беременности мы пришли к выводу, что ведущей причиной нарушения функции верхних мочевых путей у больных этой категории являются динамические анатомо-топографические взаимоотношения между беременной маткой, передней брюшной стенкой и тазовым кольцом, т. е. механический фактор (рис. 2, 3).

Только давлением увеличенной и чаще всего повернутой вправо матки на мочеточники можно объяснить такие особенности изменений верхних мочевых путей у беременных, как преобладание их справа, отсутствие расширения мочеточников ниже безымянной линии таза, нарастание этих изменений в тот период второй половины беременности, когда матка проходит сквозь узкое тазовое кольцо. Именно в этот период изменения верхних мочевых путей приобретают наибольшее клиническое значение, осложняются острым пиелонефритом.

В связи с противоречивостью приведенных выше данных о влиянии гормонов на уродинамику в опытах на животных мы [Шабад А. Д., Бешли-Оглы Д. А., 1981] предприняли экспериментальное исследование с целью изучения влияния масляных растворов прогестерона и эстрадиола дипропионата, вводимых внутримышечно в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела, на верхние мочевые пути кроликов.

Кролики были разделены на три группы по 7 животных: кроликам первой группы вводили 1% раствор, прогестерона, второй — 0,1% раствор эстрадиола дипропионата, третья группа была контрольная. Через 40—45 дней от начала эксперимента все кролики были умерщвлены, после чего тщательно определяли размеры и массы почек, ширину верхней и нижней трети мочеточников, производили уретеропиелограммы, а затем подвергали указанные органы гистологическому исследованию.

Преимуществом поставленного эксперимента, на наш взгляд, является то, что срок введения гормонов мы ограничили 40—45 днями. Это связано с тем, что у кроликов беременность протекает 28—30 дней (у отдельных видов до 40 дней). Сроки введения гормонов более приближены к физиологическим срокам влияния гормонов на организм кроликов в период беременности.

Результаты наших опытов свидетельствуют о том, что разница между диаметром мочеточника и шириной его просвета на уретеропиелограммах как в верхней, так и в нижней третях мочеточников между первой и третьей, а также между второй и третьей группами кроликов, оцененная по критерию Стьюдента с вероятностью 0,99, существенна. Иными словами, под влиянием эстрогенов и прогестерона изменения возникают на всем протяжении мочеточника.

Существенной разницы между правым и левым мочеточниками как до, так и после воздействия обоими гормонами не отмечено. Различие наружного диаметра и просвета мочеточников в верхней трети по сравнению с нижней связано не с разным эффектом от гормонального воздействия на разные отделы мочеточника, а с анатомическими особенностями строения моче-точника кролика в норме (верхняя треть в 2 раза шире нижней за счет большей толщины стенки мочеточника). Гистологические исследования мочеточников в верхней и нижней третях не выявили качественных различий стенки мочеточника на разных уровнях под влиянием гормонов. Не отмечено также разницы при сравнении микропрепаратов аналогичных отделов правого и левого мочеточников как в норме, так и после воздействия гормонами.

Полученные в наших опытах под воздействием прогестерона и эстрадиола дипропионата изменения в мочеточнике на всем его протяжении и одинаковые справа и слева не позволяют объяснить только гормональными влияниями значительные изменения мочеточника выше тазового кольца и справа больше, чем слева, при беременности в клинических наблюдениях.

Следовательно, гормональные факторы могут приводить к определенным изменениям мочеточников и чашечно-лоханочной системы почки при беременности, но им принадлежит второстепенная, фоновая роль в развитии этих изменений. Воздействие гормонов беременности вызывает незначительное нарушение пассажа мочи из почек, которые в небольшой части случаев могут быть ответственны за возникновение острого пиелонефрита во время беременности при наличии других неблагоприятных факторов (инфекция, переохлаждение и др.; рис. 4, 5). Более выраженные нарушения пассажа мочи из почек у беременных появляются в тех. случаях и в тот период, когда к гормональным влияниям присоединяется механи-ческий фактор.

Для изучения состояния верхних мочевых путей во время беременности мы применили также ультразвуковое сканирование. Ввиду безвредности для организма матери и плода оно более широко используется в акушерской практике для определения состояния плода и выявления различной акушерской патологии, однако до нас [Шабад А. Л. и др., 1981] еще никто не применял эхографию с целью изучения состояния верхних мочевых путей при беременности.

Эхография проведена у 56 беременных с острым пиелонефритом. Почки, матка и малый таз исследованы по разработанной нами схеме. Проведенными ранее в нашей клинике исследованиями установлено, что количество остаточной жидкости в лоханке почки свыше 4 мл определяется с помощью ультразвукового сканирования в виде О-образных расширений и свидетельствует о высоких диагностических возможностях метода при выявлении дилатации верхних мочевых путей. В 49 случаях обнаружено расширение чашечно-лоханочной системы почк,и на стороне заболевания, и лишь в 7 случаях такового не отмечено.
Представляло интерес сопоставление стороны наибольшей дилатации мочевого тракта со стороной наклона беременной матки. В 39 случаях правостороннего пиелонефрита и расширения правой почечной лоханки матка на уровне тазового кольца была отклонена вправо, в 3 — не отклонена от средней линии. Из 10 случаев левостороннего пиелонефрита и расширения лоханки почки слева в 8 матка была отклонена влево и только в 2 (в ранние сроки беременности) располагалась по средней линии. Такое соответствие стороны почечного заболевания стороне отклонения матки на уровне тазового кольца свидетельствует о преимущественной роли механического фактора в изменениях верхних мочевых путей у беременных с острым пиелонефритом (рис. 6—11).

Мы проследили также значение предлежащей части плода в возникновении изменений верхних мочевых путей у обследованных больных. В 44 случаях (кроме 6 в I триместре беременности, когда предлежание не имеет значения из-за малых размеров) предлежащей частью плода была головка. В 4 случаях встретилось ягодичное предлежание, в 2 — поперечное положение плода в матке, причем в 6 последних случаях головка была отклонена в сторону заболевания. Это подтверждает мнение Fayad и соавт. (1973) о том, что предлежание плода также играет определенную роль в происхождении изменений в верхних мочевых путях при беременности, так как плотная головка плода в большей степени способствует воздействию увеличенной матки на мочеточники.
Отмечено, что у 24 больных с беременностью 15— 20 нед средняя величина истинной конъюгаты малого таза соответствовала 9,76±0,137 см, а у 19 больных при сроках 21—25 нед — 10,78±0,106 см. Разница между этими показателями, оцененная по критерию Стьюдента с вероятностью 0,99, статистически значима, что свидетельствует о зависимости сроков возникновения острого пиелонефрита во время беременности от размеров истинной конъюгаты малого таза. Это подтверждает значение механического фактора в развитии изменений верхних мочевых путей беременных: при больших размерах малого таза требуется большее увеличение матки для нарушения пассажа мочи из почек, а более узкий таз способствует более раннему возникновению изменений верхних мочевых путей.

Таким образом, данные литературы и полученные нами результаты позволяют считать, что основное значение в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных имеет механический фактор в виде динамических анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками. Гормональным факторам принадлежит фоновая роль, проявляющаяся снижением тонуса и силы сокращений мочеточников и лоханки почки.
По-видимому, изменения в верхних мочевых путях, возникшие во время беременности под влиянием эндокринных факторов, являются частью компенсаторноприспособительных механизмов, развившихся в организме женщины в процессе эволюций и в первую очередь в результате перехода в вертикальное положение, так как у четвероногих животных гормональные сдвиги во время беременности никогда не выражаются в расширении верхних мочевых путей.

Если рассматривать женский таз в свете его детородной функции, то нельзя не отметить, что в связи с переходом в вертикальное положение человека форма входа в малый таз удивительно приспособлена для вынашивания беременности. Она максимально «защищает» мочеточники от сдавления их беременной маткой благодаря выступу пояснично-крестцового сочленения, который встречается только у человека. Мочеточники располагаются как бы в углублениях подвздошных костей и малодоступны для сдавления беременной маткой. В связи с этим одновременное одинаковое давление на них беременной маткой возможно лишь в редких случаях. Однако за счет различного расположения частей плода и плаценты матка, как правило, находится не на средней линии, что объясняет асимметрию нарушения уродинамики верхних мочевых путей при беременности.
Мнение о ведущей роли механического фактора в развитии изменений верхних мочевых путей при беременности имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение, так как выявление обструкции на определенном уровне верхних мочевых путей обусловливает и патогенетически обоснованную лечебную тактику при заболеваниях вследствие нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин (острый пиелонефрит, острая почечная недостаточность).

Сторонники гормональной теории нарушений уродинамики при беременности [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974], основываясь в основном на экспериментальных данных о влиянии прогестерона и эстрогенов на верхние мочевые пути у кроликов, предлагают медикаментозную коррекцию нарушений уродинамики верхних мочевых путей при беременности.

По нашему мнению, медикаментозное вмешательство в гормональный баланс беременных недопустимо, ибо последствия такого вмешательства трудно предсказуемы. Вместе с тем если исходить из ведущей роли механического фактора, то обструкция мочеточников при беременности легко может быть ликвидирована путем изменения положения тела (на «здоровом» боку, коленно-локтевое) , а при неэффективности этой меры — катетеризацией лоханки. Такие мероприятия позволяют не только купировать почечную колику или острый пиелонефрит, но и предотвратить или ликвидировать острую почечную недостаточность (ОПН) у беременных. О последней нозможности убедительно свидетельствуют наши наблю-дения [Шабад А. Л. и др., 1973].
Во время беременности ОПН наблюдается относительно редко, причем чаще имеет ренальную природу (гемотрансфузия, острая нефропатия). В акушерской практике ОПН считается показанием к экстренному прерыванию беременности. В последние годы описаны случаи успешного лечения ОПН при беременности без ее прерывания. Б. Д. Верховский и соавт. (1975) сообщили о хороших результатах терапии ОПН при беременности с применением больших доз натрийуретиков, причем стаза мочи при катетеризации мочеточников не было отмечено.

Таким образом, ОПН при беременности может быть постренальной. Об этом свидетельствуют выявленный у наших больных стаз мочи в верхних мочевых путях и хороший эффект дренирования их с помощью постоянных мочеточниковых катетеров. Обнаруженная в приведенных наблюдениях обструкция мочеточников на уровне 13 — 20 см говорит в пользу ведущей роли механического фактора — сдавления средней трети мочеточников увеличенной маткой. Восстановление уродинамики у одной из описанных больных в последние недели беременности может быть объяснено тем, что в этот период на уровне тазового кольца находится шеечный (более узкий) отдел матки.

Следует также отметить значение примененной модификации индигокарминовой пробы, позволяющей удостовериться в восстановлении проходимости мочевых путей без рентгенологического исследования. Функциональные почечные показатели у этой категории больных, несмотря на хорошее самочувствие, остаются сниженными продолжительное время после родов.

Приведенные наблюдения показывают, что ОПН не является абсолютным показанием к прерыванию беременности и что у таких больных следует прежде всего прибегать к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью. В последние годы мы с успехом применяем с этой целью самоудерживающийся катетер (стент). Таким образом, данные литературы и наших наблюдений показывают, что механизмы развития изменений верхних мочевых путей и нарушений уродинамики при беременности являются сложными и причины этих изменений разнообразны. Очевидно, что на фоне гипотонии мочевого тракта, подготовленной с начала беременности гормональными факторами, во II и III триместрах ведущую роль играет механический фактор в виде давления увеличенной беременной матки на мочеточник на уровне тазового кольца.

Н.А.Лопаткин, А.Д.Шабад

Урологические обследования в Омске.

Какие исследования наиболее часто применяются в урологии?

Лабораторная диагностика
Лабораторных методов диагностики некоторых заболеваний, например, гиперактивного мочевого пузыря не существует. Исследование при воспалительных заболеваниях, основывается, прежде всего, в оценке мочи с целью поиска гематурии, пиурии, глюкозурии, протеинурии и бактериурии. При исследовании крови при иных заболеваниях, определяют уровень ПСА и глюкозы сыворотки крови. Бактериологические обследование необходимо для уточнения характера микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс и чувствительности антибиотиков к ним.

Цитологическое исследование мочи. Факультативная диагностика.
Цитологическое исследование центрифугата мочи используют у больных с подозрением на рак мочевого пузыря и карциному in situ, которые нередко вызывают учащенное мочеиспускание. На исследование сдается свежевыпущенная утренняя порция мочи. Для достижения оптимального результата исследование необходимо выполнить не менее трех раз.

Более 20 лет наша клиника занимается диагностикой и лечением урологической патологии.

Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите в whatsapp. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.

Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.

Ультразвуковая диагностика является весьма ценным методом исследования и в ряде случаев она сочетается с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.

Комплексное уродинамическое исследование. Факультативная диагностика.
На современном этапе доказано, что ценность комплексной уродинамической диагностики является весьма и весьма сомнительной.

Однако в некоторых случаях она должна быть выполнена обязательно:

  1. При планировании инвазивной терапии.
  2. При сочетании гиперактивного мочевого пузыря в сочетании с недержанием мочи при напряжении или со смешанной формой инконтиненции.
  3. При подозрении на инфравезикальную обструкцию.
  4. При подозрении на гипотонию детрузора.
  5. В случаях отсутствия эффекта от пробной терапии холинолитиками.

Исследование выполняется в следующем варианте: цистометрия наполнения в клино- и ортостазе, урофлоуметрия с электромиографией, статическая и динамическая профилометрии уретры. При этом оцениваются активность, чувствительность и емкость детрузора, синергизм между детрузором и уретральным сфинктером, наличие детрузорной гиперактивности — непроизвольные сокращения детрузора амплитудой более 5 см водного столба. Возможно применение провокационных и фармакологических тестов (холодная вода, лидокаин, КС1, быстрая скорость наполнения, кашель и т.д.).

У избранных пациентов необходима дифференцировка инфравезикальной обструкции и гипотонии детрузора. Единственным методом, позволяющим это оценить, является исследование «давление — поток» в составе выделительной цистометрии. Одновременно с этим по электромиограмме судят о мышечной активности тазовой диафрагмы и уретрального сфинктера.

Лучевая диагностика (УЗИ, МРТ). Факультативная диагностика.

МРТ костей позвоночника выполняется в случае подозрения на нейрогенный характер ГАМП. УЗИ мочевого пузыря используется для поиска опухолей и конкрементов последнего.

Объем остаточной мочи должен быть определен при подозрении или уже определенной предыдущими диагностическими этапами нейрогенной патологии детрузора, в случае обструктивной микции, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, при пальпируемом при физикальном осмотре мочевого пузыря и если обследуются пожилые пациенты.

Оценивается резидуальная моча в интервале не более 15 минут после мочеиспускания. Измерение может быть неинвазивным (при помощи УЗИ мочевого пузыря) либо выполняться путем катетеризации мочевого пузыря. В том и другом случае объем остаточной мочи менее 50 мл считается нормативным.

Весьма часто выполняется мультиспиральная компьютерная томография, она незаменима для диагностики мочекаменной болезни.

Уретроцистоскопия, Факультативная диагностика.
Цистоскопия с учетом инвазивности метода должна быть последней факультативной опорой исследователя в диагностическом поиске 
Выполняется при наличии гематурии, болевом синдроме со стороны мочевого пузыря, в случае хронической рецидивирующей инфекции мочевых путей и для оценки анатомии пузырно-уретрального сегмента. Исключаются опухоль мочевого пузыря, интерстициальный цистит.
Резюмируя диагностическую тактику при синдроме гиперактивного мочевого пузыря, необходимо отметить, что в большинстве случаев диагноз может быть установлен при изучении анамнеза и симптомов пациента, физикальном обследовании, лабораторной диагностике в виде оценки рутинных анализов мочи и крови.
Специализированная же диагностика (уродинамика, цистоскопия, лучевые исследования) применяется факультативно при обследовании избранных пациентов.

Диагностика урологических заболеваний выполняется хорошо обученным персоналом. При этом требуется высокостоимостное оборудование и специализированные в уродинамике врачебные кадры, что диктует необходимость направления пациентов на этом этапе диагностики в специализированные исследовательские центры.

В нашем центре в этом нет необходимости, поскольку мы аффилированны с крупной клиникой .

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА

Анализ обеспеченности населения квалифицированной медицинской помощью в условиях роста числа урологических заболеваний в Российской Федерации показывает, что при этом слабым звеном оказывается амбулаторный — наиболее важный в диагностике, лечении и профилактике — этап. За основу качественной реорганизации урологической службы следует взять высокий уровень профессионализма врачей и среднего медперсонала, базирующийся на современных знаниях и освоении новейших технологий. Не следует также забывать и об эффективном использовании людских и финансовых ресурсов, особенно в условиях отечественного здравоохранения, где ощущается недостаток материальных средств. Вместе с тем в существующей системе здравоохранения в РФ основополагающее место в оказании медицинской помощи пациенту с любым заболеванием, в том числе и с урологическим, занимает районная поликлиника — амбулатория. Подобная система распределения ответственности по оказанию медицинской помощи характерна и для многих стран Запада. Так, в Германии 80% урологической помощи оказывается в условиях поликлиники. При этом эффективность немецкого здравоохранения ни у кого не вызывает сомнений. Врач поликлинической службы является первым и основополагающим звеном, который должен правильно оценить состояние больного и начать оказание первой помощи. От врача поликлиники напрямую зависит дальнейшая судьба пациента и течение его заболевания. При современных возможностях медицины своевременно поставленный правильный диагноз практически любого заболевания позволяет выполнить адекватное в полном объеме лечение, что дает возможность сохранить пациенту здоровье, а, следовательно, и качество его жизни на высоком уровне. Так, внедрение инновационных технологий, даже у онкологических пациентов, при своевременной установке диагноза, позволяет выполнить радикальное лечение и добиться полного его излечения, но все это возможно только при грамотном подходе к диагностике и лечению болезни у каждого конкретного больного на этапе поликлинического приема.

Наша клиника в Омске реализовала современную интегрированную модель урологической практики как амбулаторного, так и стационарного уролога  в амбулаторном урологического офиса на базе крупнейшего федерального центра. Хорошо компьютеризированную служба с  мобильной связью, транспортное обеспечение, электронная история болезни позволяет координировать визиты пациентов, планировать процедуры и операции. Мы обладаем широкими диагностическими возможностями - это клиническая лаборатория и экспресс-микробиологическая диагностика, ультразвуковая диагностика с возможностью выполнения инвазивных процедур под УЗИ-контролем, эндоскопическая и уродинамическая диагностика. Две удобные парковки и уютное кафе дополняют великолепное общее оснащение амбулаторного офиса.

Эффективно лечить урологические заболевания нам помогают:
Центр хирургии и дневной стационар для урологических больных, который работает бесплатно для наших пациентов (по полису ОМС).
Хирургический/урологический стационар.
Научное сотрудничество с кафедрой урологии и отделением крупной клинической больницы.

Друзья, если вы живете в Омске или Омской области у Вас остались вопросы получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp. Задержка с ответом возможна, если я буду занят на операции.

Одними из важнейших характеристик отечественного здравоохранения, которые заимствовали многие страны Запада, являются этапность и преемственность оказания медицинской помощи. Эффективность проведенного стационарного лечения пациента с использованием высокотехнологичных методов лечения напрямую зависит от качества оказания амбулаторной специализированной помощи в послеоперационном периоде — адекватного проведения послеоперационной реабилитации пациента.

Следует заметить, что в современной медицине помимо этапное оказания медицинской помощи важны такие моменты, как квалифицированность, высокотехнологичность и инновационность. Применительно к разделению оказания урологической помощи эта концепция отражается в преемственности амбулаторного, стационарного и последующего реабилитационного периода, который вновь осуществляется амбулаторно. Достижения современной медицины позволяют проводить комплексное радикальное лечение большинства уро-онкологических заболеваний с использованием оперативных методов и ряда высокотехнологичных инструментальных методов лечения, что ведет к постоянному росту числа пролеченных онкологических пациентов. При этом важным моментом является умение врача поликлиники правильно подготовить пациента к оперативному вмешательству, провести все необходимые обследования, а далее осуществлять грамотное ведение пациента на послеоперационном этапе лечения и в период реабилитации. Научно-технический прогресс в медицинской науке позволил сделать многие процедуры малоинвазивными и безопасными. Кроме того совершенствование существующих методов обследования и лечения позволет изменить подходы к объему медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях. Так, теперь возможно проведение некоторых эндоскопических и малоинвазивных операций в амбулаторных условиях или в так называемых стационарах одного дня. Поэтому важным звеном в оказании высокотехнологичной урологической помощи является амбулаторная урологическая практика. В последние годы отмечается значительные проблемы в объеме медицинских услуг, оказываемых в государственных поликлиниках, обусловленных сложившимися новыми экономическими условиями (недостаточностью финансовых ресурсов, высокой стоимостью стационарного лечения).

Мы можем предложить Вам обследование на аппаратуре экспертного класса в комфортных условиях. Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.