Пиелонефрит у женщин

Подробная информация о проявлениях пиелонефрита у женщин. Острый и хронический пиелонефрит. Пиелонефрит беременных. Лечение в Омске.

Пиелонефрит у женщин. Острый и хронический пиелонефрит. Гестационный пиелонефрит.

Изображение

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и вторым по частоте заболеванием человека (после инфекции органов дыхательной системы). При патологоанатомическом исследовании пиелонефрит находят в среднем у каждого десятого умершего, причем в большинстве случаев при жизни процесс не был распознан. В литературе последних лет указывается на нарастание частоты пиелонефрита [Losse, 1973].

Статистические исследования убедительно показывают, что существует и постепенно нарастает преобладание женщин среди больных пиелонефритом. Уже среди новорожденных пиелонефрит выявляется у девочек вдвое чаще, чем у мальчиков. По Э. М. Силиной (1973), это соотношение равно 5:1. По Kass и соавт. (1978), соотношение мужчин и женщин среди больных пиелонефритом составляет в стационарах 1:2, а в амбулаторной практике 1:8—10. Они же указывают, что, по секционным данным, частота пиелонефрита у женщин с возрастом повышается. Причины этого явления остаются неясными. Авторы наблюдали более высокую летальность пожилых женщин с бактериурией, чем женщин без таковой, что еще раз подчеркивает важное социальное значение проблемы пиелонефрита у женщин. По более ранним данным Kass (1956), частота мочевой инфекции в стационарах составляет 15% среди мужчин и 30% среди женщин.
Косвенным свидетельством частоты пиелонефрита у женщин служат данные литературы последних лет [Рузметов М. Г., 1984; Truesdal et al., 1977; Laval, Lut zeyer, 1979] о большей частоте у них вторичного (т. е. почечного происхождения) гнойного паранефрита.
Соотношение женщин и мужчин с пиелонефритом равно 3:1 по А. Я. Пытелю и соавт. (1961), 7:1 по Losse (1973). Уже сопоставление этих пропорций, приводимых в литературе разных лет, позволяет предполагать, что распределение больных пиелонефритом по полу постепенно еще больше меняется в «пользу» женщин. Это предположение подтверждено нами при изучении 3384 клинических наблюдений пиелонефрита в урологической клинике II ММИ им. Н. И. Пирогова на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова за 15 лет (1959—1973). За указанные годы процент женщин среди больных пиелонефритом повысился с 69 до 83, т. е. достиг примерно тех показателей, о которых сообщает Losse (1973).
Рост числа женщин среди больных с инфекционновоспалительными процессами и камнями почек мы объясняем тем, что снижается роль причинных факторов, имеющих равное значение для лиц обоего пола или большее для мужчин (инфекционные болезни, воспалительные очаги в организме, гиповитаминозы, травматизм и т. д.). Соответственно в половой сфере женщин относительно возрастает роль местных факторов (физиологических и патологических), нарушающих уродинамику верхних мочевых путей (менструации, осложненные беременности и роды, гинекологические болезни и операции). Несомненное значение имеют особенности гормонального баланса у женщин [Пытель Ю. А. и др., 1976; Harle, Bullen, 1978, и др.]
Большая частота пиелонефрита у женщин в молодом и среднем возрасте подтверждается анализом клинических наблюдений, проведенным нами совместно с Ю. Ф. Шараповым: среди 518 больных острым пиелонефритом женщины составили 80% в возрастной группе 14—39 лет и 58% в возрасте 40—80 лет и старше. Это согласуется с вышеприведенным мнением о большей частоте нарушений уродинамики у женщин в молодом и среднем, а у мужчин — в пожилом и старческом возрасте.

По Р. Ф. Езерскому (1977), разница в заболеваемости пиелонефритом между мальчиками и девочками (в «пользу» последних) увеличивается с возрастом, причем особенно высока заболеваемость женщин старше 20 лет. Кроме того, пиелонефрит у женщин отличается установленными рядом авторов, в том числе нами, весьма важными особенностями этиологии и патогенеза, симптоматики и клинического течения, диагностики и лечения, профилактики и метафилактики. Достаточно упомянуть о такой специфической для женщин весьма частой и постепенно учащающейся форме пиелонефрита, как острый пиелонефрит беременных, тяжелые последствия которого, по мнению Sever и соавт. (1978), значительнее, чем всех 'инфекций, вместе взятых.
Однако, несмотря на кратко перечисленные особенности пиелонефрита у женщин, до сих пор нет работы, посвященной специально им. Во всех монографиях и в большинстве статей о пиелонефрите все его аспекты рассматриваются у лиц обоего пола в целом. Данный пробел нам хотелось хотя бы частично восполнить.
этиология

Этиологические факторы пиелонефрита разнообразны. Это бактерии (в том числе их Lформы и протопласты), вирусы, грибы, простейшие, в частности трихомонады, роль которых в возникновении пиелонефрита у женщин еще недостаточно оценена. Во всяком случае пиелонефрит всегда обусловлен тем или иным инфекционным агентом, это и н ф е к ц и онновоспалительный процесс в интерстиции, канальцевом аппарате и стенке чашечн ол оханочной системы почек. Мы не можем согласиться с теми авторами [Maskell, 1982, и др.], которые причисляют к пиелонефриту различные нефропатии, вызванные неинфекционными факторами (например, злоупотреблением фенацетиновыми препаратами). Возможно, что для подобных нефропатий целесообразно пользоваться термином «интерстициальный нефрит», но только не «пиелонефрит», который характеризуется очаговогранулематозными и очаговодеструктивными процессами в почечной ткани, вызываемыми местным действием бактерий (Борисов И. А., Сура В. В., 1982).

Важной особенностью мочевой инфекции у женщин является ее значительно большая частота по сравнению с мужчинами. Бактериурия встречается у 15—20% девочек и с возрастом постепенно учащается [Kass et al., 1978]. При профилактических обследованиях населения асимптоматическая бактериурия встречается у 3—7% молодых, практически здоровых женщин [Койсман А. А., 1970, и др.].

Кроме приведенных количественных показателей мочевой инфекции, женщин отличает от мужчин иной качественный спектр ее возбудителей.
В литературе обычно перечисляют все инфекционные факторы, вызывающие пиелонефрит, в целом, не подчеркивая, какие из них наиболее характерны для женщин, а какие для мужчин. Между тем различия существуют. Наши исследования [Шабад А. Л., Шарапов Ю. Ф., 1982] показали, что острый пиелонефрит у женщин чаще вызывается условнопатогенной инфекцией кишечной группы (кишечная палочка, протей и т. п.), а у мужчин — гноеродной кокковой микрофлорой (стафилококк, стрептококк). Соответственно этому у женщин значительно чаще наблюдался острый пиелонефрит с преимущественным поражением стенки лоханки и чашек и начинающийся с дизурии («пиелит», «цистопиелит»), а у мужчин — гнойнодеструктивный процесс в почечной ткани («гнойный нефрит»).
По данным Petkovitc и Ostojic (1983), мочевая инфекция выявлена у 71,5% из 500 женщин, оперированных по поводу нефролитиаза. Чаще всего обнаруживается кишечная палочка (29,8%), затем протей, псевдомонас, энтерококк. На последнем месте по частоте стоит стафилококк.

ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА У ЖЕНЩИИН
До сих пор спорным остается вопрос о путях попадания инфекции в почки при пиелонефрите вообще и у женщин в частности. Большинство отечественных авторов в последние годы отстаивают преимущественно гематогенное инфицирование почек [Пытель А. Я. и др., 1978, и др.].
В прежнее время большую частоту пиелонефрита у женщин многие связывали с проникновением инфекции в мочевой пузырь через широкий и короткий мочеиспускательный канал [Rohwedder, 1966, и др.]. Такая точка зрения находит сторонников и в последние годы. Schaeffer и Stamey (1978), Gutman и соавт. (1978), Cat tel и соавт. (1978) установили корреляцию между мочевой инфекцией, обусловленной возбудителями из кишечной группы, и колонизацией этих микроорганизмов в преддверии влагалища у женщин (в преклимактерическом периоде), в периуретральной области и на промежности. Однако существуют убедительные экспериментальные данные [Рябинский В. С., 1963, и др.], свидетельствующие о том, что для развития пиелонефрита, как правило, недостаточно самого по себе попадания инфекции в почки. Только особо вирулентная инфекция (плазмокоагулирующие виды стафилококка) способна к фиксации и размножению в ткани почки без дополнительных неблагоприятных условий.

Для большинства бактерий, особенно условнопатогенных микробов (кишечная палочка, протей, энтерококк и др.), необходимым патогенетическим фактором является нарушение кровообращения в почке, главным образом нарушение венозного оттока, обусловленное чаще всего расстройствами уродинамики. Повышение внутри лоханочного и внутричашечного давления ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, что нарушает выведение из почки инфекции, попавшей в нее с артериальной кровью, или к разрыву форникальных зон чашек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки. Первая ситуация чаще имеет место при механической обструкции (окклюзии мочеточника камнем, сдавлении его увеличенной маткой и т. п.), а вторая — при обструкции динамической, т. е. дискинезии верхних мочевых путей, крайней степенью которой является пузырномочеточниковолоханочный рефлюкс (ПМЛР).

Подобные патогенетические механизмы развития пиелонефрита встречаются у лиц обоего пола, однако они имеют разное значение для мужчин и женщин. Если у мужчин нарушения уродинамики чаще наблюдаются в раннем детстве (различные виды врожденной инфравезикальной обструкции) или в пожилом и старческом возрасте (аденома и рак предстательной железы), то у женщин они более характерны для молодого и среднего возраста и происходят чаще на суправезикальном уровне.


Основные очаги инфекции: а — тонзиллит; б — кариес; в — фурункул кожи; г — аднексит; д — цистит; е — энтероколит.

Основные причины нарушения уродинамики и почечной гемодинамики: ж — аномалии почки; з — камень почки; и — увеличение матки (беременность, фибромиома); к — заболевания яичника (аднексит, киста, опухоль); л — аномалии мочевых путей; м — аденома предстательной железы; н — простатит; о — стриктура мочеиспускательного канала; п — рак шейки мочевого пузыря. 

Однако и нарушения уродинамики на уровне нижних мочевых путей, специфические для женщин, могут способствовать развитию у них пиелонефрита. Так, Kremling и соавт. (1982) установили связь пиелонефрита с недержанием мочи при напряжении: бактериурия наблюдалась у 25% из 154 женщин, страдавших таким недержанием мочи, а в контрольной группе — только у 4,6% из 196 больных. Отмечена также прямая зависимость частоты бактериурии и пиелонефрита от длительности недержания мочи.

При беременности, и при гинекологических заболеваниях развиваются расстройства уродинамики не только по механическому, но и по динамическому типу в виде ПМЛР. Этот механизм инфицирования почек значительно более характерен для женщин, чем для мужчин, так же как острый цистит чрезвычайно часто встречается у женщин и крайне редко у мужчин.

Одно из объяснений более частого инфицирования мочевого пузыря и развития острого цистита у женщин заключается в особенностях мочеиспускания у них — во вращательной гидродинамике мочи в момент опорожнения мочевого пузыря, что может сопровождаться заносом в пузырь инфекции из задней части мочеиспускательного канала [Борисов И. А., Сура В. В., 1982].

Несомненно, играет роль и такой специфический для женщин вид урологической патологии, как дефлорацион ный цистит, осложнением которого нередко бывает дефлорационный пиелонефрит.

Кроме того, у мужчин инфицированию мочевого пузыря препятствует защитная роль нормальной предстательной железы и ее секрета, обладающего антибактериальной активностью [Шабад А. Л. и др., 1983; Fried lender, Brown, 1972].
Установлено, что острое воспаление мочевого пузыря приводит к временному нарушению замыкательной функции устьев мочеточников и появлению условий для рефлюкса инфицированной мочи в почку [Ческис А. Л., 1983; Виноградов В. И., Ческис А. Л., 1984; Левин Е. И., 1984; Пугачева В. И. и др., 1984, и др.].
Kass и соавт. (1978) на основании своих наблюдений считают, что многие случаи ПМЛР вторичны по отношению к мочевой инфекции. Такого же мнения придерживаются Р. Ф. Езерский (1977), RenyiVamos и Balogh (1979) и др. По нашим данным, при наличии острых и хронических воспалительных изменений в мочевом пузыре у детей создаются условия для ПМЛР вследствие вовлечения в процесс интрамурального отдела мочеточника и нарушения его замыкательной функции, причем среди детей с ПМЛР на почве цистита девочки составляют 89% [Лопаткин Н. А. и др., 1979].
BocconGibod и соавт. (1980) рентгенологически установили пузырномочеточниковолоханочный рефлюкс (ПМЛР) у 58 больных в возрасте от 13 до 74 лет, из них — у 48 женщин.

По данным М. Ф. Трапезниковой и соавт. (1984), ПМЛР как патогенетический фактор пиелонефрита значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин (3,5:1). Ю. А. Пытель (1984) подчеркивает, что «первичный» острый пиелонефрит у женщин может быть обусловлен ПМЛР на фоне острого цистита, и рекомендует, помимо антибактериальной терапии, применять катетеризацию лоханки (что нам представляется нежелательным при остром цистите).
Экспериментальные исследования Ю. Ф. Шарапова (1984) убедительно показали, что у крыс, для которых ПМЛР является физиологическим явлением, введение инфекции в мочевой пузырь быстро вызывает развитие острого пиелонефрита с преимущественным поражением лоханки.
Надо полагать, что и у девочек, у значительной части которых ПМЛР представляет собой физиологическое явление, именно этот фактор приводит к более частому развитию пиелонефрита по сравнению с мальчиками.

О. Л. Тиктинский (1984) выделяет особую форму пиелонефрита — пиелонефрит девочек. По его данным, девочки, как и женщины, составляют 85—90% больных пиелонефритом. Помимо указанных выше особенностей анатомического строения нижних мочевых путей у лиц женского пола, патогенетическим фактором пиелонефрита у девочек могут быть врожденные и приобретенные стриктуры уретры. Приобретенные стриктуры чаще всего связаны с перенесенным вульвовагинитом. По данным Payer и соавт. (1974), в 5% случаев мочевая инфекция у девочек обусловлена хроническим уретротригонитом.
Источником инфицирования мочевых путей у женщин может быть не только уретра, но и парауретральные железы, нередкое воспаление которых приравнивают к простатиту у мужчин (так называемый уретральный синдром). Этот очаг воспаления трудно поддается санации.

В середине XX столетия большинство урологов считали, что инфекция попадает в почки гематогенным путем, не различая особенностей этого патологического механизма для мужчин и для женщин; в последние годы в зарубежной литературе все чаще встречаются указания на то, что для женщин более характерен восходящий путь поражения почек пиелонефритом. Еще С. П. Федоров (1923) рассматривал мочевой пузырь у женщин как входные ворота инфекции для почек. По мнению О. Л. Тиктинского (1984), пиелонефрит у женщин часто развивается вследствие цистита, в том числе дефлорационного, который служит источником инфицирования почек. Kremling и соавт. (1982) считают, что у женщин инфицирование мочевых путей чаще всего происходит восходящим путем через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, мочеточник, лоханку. Распространению инфекции способствует несоблюдение гигиенических мер при менструации, половых сношениях. В то же время непораженный мочевой пузырь обладает защитной функцией и быстро освобождается от занесенной в него инфекции, если не нарушено его опорожнение. Только в случае развития цистита возможно дальнейшее восходящее распространение инфекции.

Ю. Ф. Шарапов (1984) в экспериментах и клинике показал роль феномена бактериальной адгезии к эпителию мочевого тракта в патогенезе того восходящего цистопиелонефрита, который в условиях клиники значительно более характерен для женщин. Этим феноменом, о котором лишь в последние годы сообщили отдельные авторы за рубежом [Maskell, 1982 и др.], можно объяснить один из механизмов восходящей мочевой инфекции у женщин.
Таким образом, в результате клинических и экспериментальных наблюдений складывается впечатление, что та форма заболевания, которую ранее называли острым цистопиелитом, может встречаться и в настоящее время. Для тех нередких форм острого воспалительного процесса у женщин, который начинается с мочевого пузыря, а через несколько дней переходит на почки, нам представляется целесообразным оставить классическое название, лишь несколько видоизменив его, — «острый цисто пиелонефрит». Такая форма восходящего острого пиело 
нефрита, в патогенезе которого важную роль играет ПМЛР, встречается практически только у лиц женского пола (в детском, молодом, среднем и пожилом возрасте). Надо полагать, это объясняется тем, что острый цистит, с которого начинается данный процесс, является исключительно женским страданием.

Турбулентный характер уродинамики в мочевом пузыре и уретре при мочеиспускании обусловлен тем, что обратное давление, возникающее при переходе мочи из более широкой начальной части уретры в более узкую конечную, приводит к возврату первых порций мочи в мочевой пузырь и тем самым к его инфицированию бактериальной флорой уретры.

Специфическими факторами в патогенезе пиелонефрита у женщин являются влияние на их верхние мочевые пути осложненной беременности, родов, гинекологических заболеваний, операций на гениталиях и гормональных влияний. Именно этим мы объясняем повышение частоты пиелонефрита у женщин с возрастом, причины которого Kass и соавт. (1978) считают пока неясными. Авторы указывают, что некоторое учащение бактериурии у женщин с возрастом можно объяснить постепенной потерей резистентности к инфекции или другими причинами, которых, однако, не расшифровывают. Эти причины рассмотрены в следующих разделах данной главы.

Роль осложнений гестационного периода в патогенезе пиелонефрита
Многие авторы указывают, что женщины, перенесшие во время беременности острый пиелонефрит, в дальнейшем значительно чаще страдают хроническим пиелонефритом [Пытель А. Я. и др., 1969; Шабад А. Л., 1974; Шабад А. Л. и БешлиОглы Д. А., 1972, и др.]. О серьезных последствиях острого гестационного пиелонефрита свидетельствуют также данные Kremling и соавт. (1982): у 50% женщин, перенесших его, через год после родов при изотопной ренографии найдены нарушения секреторной и эвакуаторной деятельности почек и верхних мочевых путей. По Berning и Ruge (1959), 10% женщин с хроническим пиелонефритом заболевают впервые во время беременности.

Однако и урологи, и акушеры-гинекологи еще не уделяют достаточно внимания роли перенесенных почечных осложнений гестационного периода в генезе хронического пиелонефрита. Часто женщины, перенесшие пиелонефрит беременных, обращаются к урологу в далеко зашедшей стадии, заболевания.
В нашей клинике В. Е. Родоман и соавт. (1974) среди 142 женщин, длительно наблюдавшихся после перенесенного в период беременности острого пиелонефрита, у 40 (28%) выявили хронический пиелонефрит.

В последние годы установлено, что острый пиелонефрит беременных может привести к развитию хронического пиелонефрита не только у матери, но и у ребенка еще во внутриутробном периоде [Лопаткин Н. А. и др., 1979; Williams et а 11978; Frang et al., 1981, 1982]. В наших наблюдениях из 89 детей, матери которых перенесли острый пиелонефрит во время беременности, у 9    (10,1%) диагностирован пиелонефрит [Лопаткин Н. А. и др., 1979].

Для выявления патогенетической связи хронического пиелонефрита с перенесенным ранее пиелонефритом беременных мы [Шабад А. Л., Коткин Л. Ю., 1983] изучили акушерский анамнез у 66 женщин, находившихся на лечении по поводу этого заболевания в урологических отделениях клинических больниц № 1, 51 и 52 Москвы в период с декабря 1979 г. по декабрь 1981 г. Учитывая недостаточно полное изложение акушерского анамнеза в больничных историях болезни, проводили повторный опрос каждой больной.

Из 66 больных хроническим пиелонефритом осложнения гестационного периода со стороны почек и мочевых путей в анамнезе отмечены у 32 (48,4%) женщин.
Тот факт, что почти у половины женщин, больных хроническим пиелонефритом, во время предшествовавших урологическому заболеванию беременностей отмечались гестационный пиелонефрит, нефропатия беременных либо почечная колика, свидетельствует о патогенетической связи пиелонефрита и акушерских осложнений со стороны почек и мочевых путей.

Еще более достоверно на связь хронического пиелонефрита с перенесенными ранее осложнениями гестационного периода указывает впервые проведенное нами сопоставление стороны их развития. Из числа больных односторонним хроническим пиелонефритом перечисленные акушерские осложнения в анамнезе имели место у 89,5% больных на той же стороне и только у 10,5% на противоположной. Среди больных двусторонним пиелонефритом двусторонние акушерские осложнения в анамнезе мы выявили у 80%, односторонние — только у 20% больных.

Таким образом, при одностороннем хроническом пиелонефрите мы отметили совпадение стороны его развития со стороной предшествовавших почечных осложнений гестационного периода в 9 раз, а при двусторонних — в 4 раза чаще, чем несовпадение. В среднем при одностороннем и двустороннем пиелонефрите совпадение отмечено более чем в 6 раз чаще несовпадения. Следовательно, выявленное нами наличие у женщин с хроническим пиелонефритом акушерских осложнений со стороны почек и мочевых путей в анамнезе является не случайным совпадением, а закономерным свидетельством важной патогенетической роли этих осложнений в развитии урологических заболеваний.

Важное значение в патогенезе пиелонефрита у женщин, по данным литературы, имеют бактериурия и особенно бактериурия беременных. Бактериурия сама по себе, даже без клинически выраженного пиелонефрита, ведет к таким тяжелым последствиям, как преждевременнее роды, мертворожденные, анемизация беременной [Williams et al., 1978]. По Kass (1960), острый пиелонефрит беременных развивается у 40% женщин с бакте риурией, т. е. в десятки раз чаще, чем вообще у беременных. По Savage и соавт. (1967), этот показатель составляет 24%, тогда как частота острого пиелонефрита беременных у женщин без бактериурии — всего 1,4%.

Из сказанного выше следует, что хронический пиелонефрит весьма часто возникает на почве нарушений уродинамики верхних мочевых путей, обусловленных такими акушерскими осложнениями, как пиелонефрит и бактериурия беременных, послеродовой (послеабортный) пиелонефрит, почечная колика в гестационном периоде, нефропатия. Следовательно, для более раннего выявления хронического пиелонефрита необходимо профилактическое обследование женщин, перенесших ранее почечные осложнения гестационного периода.

Патогенез острого пиелонефрита беременных
На особенностях патогенеза такой частой формы вторичного острого пиелонефрита у женщин, какой является острый пиелонефрит беременных, необходимо остановиться отдельно, тем более, что мнения по этому вопросу противоречивы, а практическое значение его для профилактики заболевания и его последствий несомненно. Острый пиелонефрит беременных — сравнительно частое заболевание. По данным литературы последних лет, он развивается у 2,5 — 6,6% беременных. При пересчете на общее женское население получается огромное число больных [Brehm et al., 1971; Czerwinski et al., 1971].

В настоящее время единой трактовки патогенеза пиелонефрита беременных нет. Большинство авторов ведущую роль в генезе этого заболевания отводят гормональной дискорреляции, наступающей в организме женщины во время беременности, и считают, что воспалительный процесс в почках является вторичным и возникает на фоне нарушений уродинамики мочевых путей в результате изменений гормонального баланса [Пы тель А. Я. и др. 1976; Кан Д. В., 1978; Пытель Ю. А. и др., 1974, 1979; Шехтман М. М., 1980; Angero, 1974, и др.]. Однако, исходя из гормональной теории патогенеза пиелонефрита беременных, нельзя объяснить его более частую локализацию справа, развитие преимущественно во II и III триместрах беременности, расширение мочеточников (по данным экскреторной урографии, проведенной во время беременности) только выше безымянной линии таза [Демидкин П. Н. и др., 1976; Шабад А. Л., Бешли Оглы Д. А., 1980; Fayad et al., 1973]. Подробно вопрос о патогенезе нарушений уродинамики у беременных рассмотрен в главе I.

Анализируя совместно с Л. Ю. Коткиным особенности течения беременности у обследованных нами 70 женщин, перенесших ранее в разные сроки пиелонефрит беременных, мы установили, что у 28 (40%) из них во время беременности отмечались условия для усиленной компрессии мочеточников беременной маткой: у 12 женщин крупный плод, у 10 — анатомически суженный таз, у 5 — многоводие, у одной —: многоплодие. Эти данные, а также важность правильного понимания патогенеза нарушений уродинамики при остром пиелонефрите беременных для выбора тактики лечения побудили нас проанализировать частоту возникновения пиелонефрита у беременных в зависимости от степени сдавления мочевых путей беременной маткой,
Мы изучили 579 индивидуальных карт беременных, находившихся под наблюдением в женской консультации при Городской клинической больнице № 1 им.
Н. И. Пирогова в период с 1975 по 1979 г. В 100 из 579 случаев имели место условия для усиленной компрессии мочеточников беременной маткой: в 42 — крупный плод, в 40 — узкий таз, в 10 — многоплодие, в 8 — мно говодие. Остальные 479 женщин составили контрольную группу; из них 363 были первородящие, а 116 — ранее рожавшие женщины. Из 363 первородящих пиелонефрит беременных имел место у 8 (2,2%), а из 116 ранее рожавших женщин — у 2 (1,7%). В среднем пиелонефрит отмечен у 2% беременных. Более частое возникновение пиелонефрита беременных у первородящих по сравнению с рожавшими женщинами указывает на роль механического фактора в возникновении этого заболевания, так как более эластичная передняя брюшная стенка у первородящих усиливает давление беременной матки на мочеточники.

Из 100 женщин, вошедших в изучаемую нами группу, острый пиелонефрит беременных отмечался у 13 (13%). Из них у 6 был узкий таз, у 4 — крупный плод, у 2 — многоводие, у одной — многоплодие. При всех этих акушерских ситуациях беременная матка оказывает усиленное давление на мочеточники на уровне безымянной линии таза за счет увеличения своих размеров или сужения тазового кольца. Наличие у 13% исследованных нами женщин острого пиелонефрита беременных по сравнению с 2% в контрольной группе указывает на ведущую роль механического давления матки на мочевые пути в генезе нарушений уродинамики при остром пиелонефрите. Механическую теорию патогенеза пиелонефрита беременных подтверждает также тот факт, что у всех 23 больных пиелонефритом было головное предлежание плода. При поперечном положении плода и ягодичном предлежании не было отмечено ни одного случая заболевания. Это объясняется усиленным сдавлением плотной головкой плода тазовых отделов мочеточников.
Kremling и соавт. (1982) полагают, что изменения верхних мочевых путей у беременных нельзя считать специфичными для беременности как таковой. Нужно искать и другие причины, предрасполагающие к развитию острого пиелонефрита в гестационный период. По их данным, к таким причинам относятся пороки развития почек и мочевых путей (у 6—18%), камни почек и мочеточников (у 6,1%), сахарный диабет (у 8,7%), ПМР при цистите или цистоцеле. Williams и соавт (1968) нашли ПМР у 59% женщин, перенесших бактериурию  и период беременности и излеченных от нее. Играет роль и влагалищная флора: она найдена у 64,8% беременных с острым пиелонефритом и лишь у 22,3% — без такового.

В последние годы в литературе все чаще встречаются указания на то, что острый пиелонефрит беременных во многих случаях является обострением предсуществовав шего хронического пиелонефрита [Езерский Р. Ф., 1977; Васильева 3. В., 1979, и др.]. По мнению О. Л. Тиктин, ского (1984), пиелонефрит, начавшись в детском возрасте, часто принимает латентную форму, тянется годами и десятилетиями и обостряется в периоды полового созревания, в начале половой жизни, при беременности и после родов.

Существует даже мнение, что острый пиелонефрит беременных всегда является обострением ранее латентно протекавшего хронического пиелонефрита. По данным Kremling (1972), 62,5% из 212 беременных ранее лечились по поводу инфекции мочевых путей, часть из них — в детском возрасте. По нашим данным [Шабад А. Л., БешлиОглы Д. А., 1980], этот процент равен 39,6.

Осведомленность практических врачей о всех указанных патогенетических фдкторах, способствующих развитию острого пиелонефрита беременных, весьма важна и для раннего распознавания, и для профилактики этого заболевания.

Роль гинекологических заболеваний в патогенезе пиелонефрита
О роли гинекологических заболеваний в патогенезе пиелонефрита известно уже давно, но в основном данные литературы касались пиелонефрита при раке женских гениталий и после гинекологических операций. Так, Kremling и Goecke (1966) обнаружили мочевую инфекцию у 23,4% из 1196 больных раком влагалища, матки и яичников. Hirsch (1966) обнаружил бактериурию у 75% больных, перенесших операцию Вертгейма. Parsons (1970) указывает, что у 40% выживших после радикальных операций по поводу рака шейки матки имеются урологические осложнения. Kremling и соавт. (1982) называют цистит и пиелонефрит наиболее частыми осложнениями гинекологических операций (у 15—55% больных). Хорошо известна и роль постлучевых стенозов тазовых отделов мочеточников в патогенезе пиелонефрита у женщин со злокачественными опухолями гениталий. 

Нам хотелось бы обратить особое внимание на менее изученный вопрос — на пиелонефрит у больных с доброкачественными опухолями и неопухолевыми (в частности, воспалительными) болезнями женских половых органов, которые протекают более длительно, чем рак, и поэтому служат почвой для постепенного возникновения и развития инфекционно-воспалительного процесса в почках.

О роли гинекологических заболеваний в патогенезе пиелонефрита свидетельствуют наши исследования [Геворков В. А., Шабад А. Л., 1978]. При изучении анамнеза 119 женщин, страдавших хроническим пиелонефритом, гинекологические (в основном воспалительные) заболевания и операции на половых органах отмечены у 54 (45,4%). При этом у 38 из них совпала сторона поражения почек и половых органов. На основании этих данных мы считаем развитие пиелонефрита у гинекологических больных не случайностью, а закономерным последствием патологического процесса в половых органах.
И. М. Деревянко и С. Л. Вардосанидзе (1977) наблюдали 19 больных острым и 51 — хроническим пиелонефритом на почве гинекологических заболеваний, из которых наиболее частыми были фибромиома матки, киста яичника, хронический аднексит.

По данным Kass (1956), у гинекологических больных бактериурия наблюдается чаще, чем у беременных (8— 25% случаев), а после гинекологических операций с катетеризацией мочевого пузыря — у 80—100%.

Obenaus и Vesper (1977) при исследовании 3185 гинекологических больных с помощью ТТХтеста выявили бактериурию у 12,8% (среди 1600 беременных у 12%), с наибольшей частотой при опущении половых органов и мочеполовых свищах. Среди возбудителей мочевой инфекции преобладала кишечная палочка.
По данным Kremling и Goecke (1966), частота инфекции мочевых путей среди 2938 гинекологических больных составила 18,2%, в том числе при доброкачественных опухолях половых органов — 8,2%, при злокачественных — 23,4%, при воспалительных процессах — 13,2%, при изменениях положения половых органов — 18,6%, при свищах — 91,3%. При опущении передней стенки влагалища с большим цистоцеле, когда анатомофункциональные изменения мочевых органов возникают в 60% случаев, часто развивается и пиелонефрит. Из > 15 женщин с цистоцеле пиелонефрит (преимущественно малосимптомный) обнаружен у 18,6%.

На роль опущения влагалища и выпадения матки в развитии пиелонефрита указывают также Kremling (1970), Ardell (1976) и др.
Помимо нарушений уродинамики обструктивного типа, гинекологические заболевания могут вызывать ПМЛР, также играющий важную роль в патогенезе пиелонефрита. По данным А. Я. Пытеля (1954), у 13% больных причиной такого рефлюкса служат опухоли женских половых органов, их воспалительные заболевания с распространением в тазовую клетчатку.

Гинекологические заболевания могут привести не только к нарушениям уродинамики, но и к распространению инфекции из половых органов в мочевые. Douglas (1940) считал воспалительные очаги в шейке матки, других женских половых органах и окружающей тазовой клетчатке, где бактерии могут длительно находиться в дремлющем состоянии, важным источником инфицирования мочевого тракта. По мнению В. А. Кулавского (1974), наличие каналикулярной, лимфо и гематогенной связи между половой и мочевой системами у женщин создает благоприятные условия для распространения инфекции. Проведя бактериологические исследования мочи у 116 больных хроническим аднекситом, он выявил бактериурию у 74. Из них у 38 больных степень бактери урии составляла 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи.

Roszkowski и соавт. (1964) из 144 беременных с кольпитом у 66,7% обнаружили в моче микрофлору, идентичную определявшейся во влагалище. О’ Grady и соавт. (1970), Schmidt (1972) также отметили положительную корреляцию между патогенной микрофлорой преддверия влагалища и бактериурией.    .
Stamey и соавт. (1971, 1975) констатировали, что ин фицированность преддверия влагалища энтеробактериями значительно выше у женщин с рецидивирующей мочевой инфекцией, чем при контрольных исследованиях у здоровых женщин. Они высказывают предположение, что патологическая микрофлора, находящаяся в половом тракте, может стать причиной мочевой инфекции.
Marsch и соавт. (1972), обследовав 191 женщину с рецидивирующей мочевой инфекцией, также установили, что при наличии кишечной палочки в преддверии влагалища эта микрофлора определялась в моче у 66,6% больных, а при ее отсутствии во влагалище — только у 40,4%. Больные с кишечной палочкой в моче были значительно старше, чем пациенты с другой инфекцией или со стерильной мочой. Авторы приходят к выводу, что кишечная палочка, обитающая в преддверии влагалища, может способствовать восходящей мочевой инфекции у женщин, но определяющее значение имеют другие факторы макроорганизма.
Williams и соавт. (1975) из 11 женщин с сахарным диабетом и бактериурией у 10 установили присутствие идентичных штаммов бактерий во влагалище, в то время как из 60 женщин без бактериурии патогенная микрофлора во влагалище была обнаружена только у 6. Связь между половой и мочевой инфекцией была более выражена у пожилых женщин.

По данным WszelakiLass и Rajewska (1976), у 8,5% девочек, страдающих кольпитом, определяется бактериурия.
По мере лечения кольпита патологические изменения в моче исчезают. Эти же авторы отмечают, что трихомонозу половых органов у женщин часто способствует заражение нижних мочевых путей. По их мнению, инфекция половых путей может быть как причиной, так и следствием мочевой инфекции.

Более характерным для женщин, чем для мужчин, видом мочевой инфекции является трихомонадная инфекция. Вопрос о трихомонадном пиелонефрите изучен недостаточно. Kremling и соавт. (1982) считают, что «трихомонады редко, но обнаруживаются в почечных лоханках».
Lewis и Carrol (1928) впервые нашли трихомонады в лоханочной моче, полученной при катетеризации лоханки у женщин с клинической и рентгенологической картиной острого пиелонефрита при камне лоханки. В дальнейшем в литературе периодически появлялись сообщения подобного рода. П. П. Семенов и В. П. Семенов (1972) при цистопиелитах, преимущественно у женщин, обнаружили трихомонады в моче в 17 случаях (2,1%). Клинический опыт последних лет и результаты наших предварительных исследований показывают, что в настоящее время трихо монадный пиелонефрит встречается не столь редко, как принято было считать.

Ardelt (1976) указывает на повышение частоты бактериурии у женщин с возрастом (с каждым десятилетием примерно на 1%), что ставится в зависимость от сексуальной активности, беременностей и родов. Подчеркивается, что вопрос о том, как инфекция распространяется из преддверия влагалища в мочевой пузырь (по просвету мочевого тракта или лимфогенно), еще не решен. Для профилактики пиелонефрита у женщин среди других мер рекомендуется санация влагалища.

Связь бактериурии у женщин с половой жизнью подтверждается данными Turner (1961), который обнаружил бактериурию у 7% из 1500 замужних женщин и лишь у 1 % из 200 незамужних. Анатомическое строение и локализация женской уретры и бактериальное загрязнение ее наружного отдела микрофлорой влагалища и прямой кишки создают условия для «выдавливания» |Фронштейн Р. М., 1949] патогенных микроорганизмов из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь при половом акте. По данным Д. В. Кана (1978), бактериурия наблюдается у 1% незамужних женщин и у 6—7% замужних. Интересны данные, полученные Stamey (1980): сравнительное определение числа микробных тел в мочевом пузыре женщин до и после полового сношения показало значительное увеличение степени бактериурии после полового акта. По мнению этого автора, бактериурия у женщин поддерживается и более редким у них мочеиспусканием.

Е. Д. Ракчеева (1977), отмечая совпадение вида микрофлоры в мочевых и половых путях у 28,9% гинекологических больных, считает, что это «свидетельствует о возможном инфицировании мочевых путей из нижних отделов половой сферы». Вместе с тем, с нашей точки зрения, эти данные могут говорить в пользу иного механизма инфицирования мочевых путей у большинства гинекологических больных (более 70%).
По нашим данным, из 117 больных с воспалительными заболеваниями женских половых органов, у которых был сделан посев средней порции мочи и отделяемого из влагалища и канала шейки матки, только у 20 обнаружена идентичность микрофлоры в мочевых и половых путях.
Т. Т. Попова и соавт. (1974), изучая роль воспалительных заболеваний половых органов в появлении лей коцитурии у 67 девочек с вульвовагинитом и используя трехстаканную пробу, в последних порциях мочи лейкоцитов не обнаружили.

По О. Л. Тиктинскому (1984), частота активных фаз калькулезного пиелонефрита при наличии воспалительного процесса в половых органах женщин в 2—3 раза выше, чем у больных с невыявленными очагами инфицирования почек.

Таким образом, воспалительные изменения в женских гениталиях могут играть роль в патогенезе пиелонефрита и как источник инфекции, и как местный фактор, нарушающий уродинамику верхних мочевых путей. Это подтверждается мнением Kremling и соавт. (1982), которые, постоянно подчеркивая возможность восходящей мочевой инфекции у женщин, вместе с тем указывают, что при гинекологических заболеваниях, не сопровождающихся циститом или пузырномочеточниковым рефлюксом, патогенетический механизм пиелонефрита заключается в нарушении урофинамики и попадании инфекции в почки гематогенным путем. О существовании такого патогенетического механизма свидетельствуют наши клинические исследования [Геворков В. А., Шабад А. Л., 1978]. Нами изучен гинекологический анамнез у 119 женщин с пиелонефритом, находившихся на лечении в урологическом отделении. Изучение гинекологического анамнеза проводили путем повторного вызова больных, поскольку имевшиеся"в истории болезни сведения не всегда были достаточно полными, а если в анамнезе и упоминалось о заболевании придатков, то не указывалась сторона поражения. Между тем сопоставление стороны поражения половых и мочевых органов, которое другими авторами не проводилось, представляло наибольший интерес.

Из 119 больных пиелонефритом гинекологические заболевания и операции (аднексит, оофорит, метроэндо метрит, параметрит, миомы, фибромиомы матки, удаление маточных труб, яичников, матки, матки с придатками) в анамнезе имели место у 54 (45,4%). Реже отмечались неудаленные кисты яичника, телегамматерапия по поводу рака гениталий. 
Более частое совпадение стороны поражения органов мочевой и половой систем, чем несовпадение, по нашему мнению, наиболее убедительно свидетельствует о закономерном сочетании гинекологического и урологического заболевания, т. е. о роли первого в патогенезе второго, как местного фактора, нарушающего уродинамику.

Изотопная реноцистография с функциональной нагрузкой по разработанной нами методике проведена у 74 больных с воспалительными процессами во внутренних гениталиях, из которых у 21 (28%) отмечен ПМР. Изо тпная реноцистография, выявляющая нарушение уроди иамики по динамическому типу (ПМР), также показала, что у большинства больных сторона нарушения уроди памики совпадает со стороной гинекологического заболевания.

Состояние тазового отдела мочеточника у гинекологических больных. Учитывая, что заболевания верхних мочевых путей и почек у гинекологических больных в основном начинаются с вовлечения в процесс тазового отдела мочеточника, мы подвергли детальному изучению экскреторные урограммы, обращая особое внимание на деформацию, асимметрию тазового отдела мочеточника и изменение угла его впадения в мочевой пузырь.
Оперативное лечение, длительные воспалительные процессы, спаечный процесс в малом тазе, доброкачественные опухоли гениталий, помимо сдавления, могут вызывать деформацию тазового отдела мочеточника спайками, отклонение его в зависимости от локализации патологического процесса.
Нами рассмотрены экскреторные урограммы 41 гинекологической больной, где визуализировался тазовый отдел мочеточника. У 33 из них выявлены (у большинства впервые) урологические заболевания. У 24 больных из 33 (73%) наблюдалась деформация тазового отдела  
мочеточника, в результате чего мочеточник имел L, S или Zобразную форму. Во всех случаях отмечено совпадение стороны гинекологического заболевания и деформации мочеточника.
Особенно четко прослеживается взаимосвязь односторонних гинекологических заболеваний с деформацией тазового отдела мочеточника на соответствующей стороне.

Таким образом, местный фактор (операция, спайки, деформация тазового отдела мочеточника), обусловивший нарушение уродинамики верхних мочевых путей слева, закономерно привел к пиелонефриту слева.

 
 

Наличие деформации тазового отдела мочеточника в данном случае подтверждает тот факт, что оперативное вмешательство даже по прошествии значительного времени (20 лет) может привести к созданию урогинеколо гического конфликта.

Связь пиелонефрита с гинекологическими заболеваниями по данным морфологического исследования. Нами исследован патологоанатомический материал, взятый от 19 трупов женщин, страдавших воспалительными процессами в гениталиях. Причинами смерти в большинстве случаев были сердечнососудистые заболевания, атеросклероз и его последствия. В разные периоды умершие перенесли воспаление яичников, маточных труб, матки или операции на гениталиях. Макроскопически на месте процессов находили плотные сращения париетальной брюшины малого таза с широкой маточной связкой, маточными трубами и яичниками. Спайки нарушали анатомотопографические соотношения пристеночной брюшины, забрюшинной клетчатки. Мочеточник нередко был подтянут, смещен и имел неправильный извилистый ход. Топографические нарушения были значительнее, если в прошлом женщина подвергалась операции по поводу заболевания яичников или маточных труб.

При микроскопическом исследовании в параметрии отмечены следующие изменения: наличие пучков коллагеновых волокон разной величины, крупные поля рубцовой ткани с патологическими изменениями как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Количество лимфатических щелей с неравномерно утолщенными стенками было увеличено. Мелкие вены были растянуты. Артериальные сосуды часто имели неравномерно утолщенные гиалинизированные стенки. Иногда встречались спайки, разделенные щелями. В спайках располагались обильная капиллярная сеть и утолщенные артерии среднего калибра. Количество нервных стволов в параметрии было уменьшено, а сохранившиеся окружены и сдавлены рубцовой тканью, с участками атрофии. Маточные трубы были извилистыми, имели узкие, почти облитерированные или резко расширенные просветы, с атрофированными стенками, сосочковыми выростами, лишенными слизистой оболочки. В строме выростов находились мелкие сосуды с утолщенными гиалинизированными стенками.

В тех же случаях на стороне патологического процесса и гениталиях отмечались изменения верхних мочевых Путей и почек. В стенке тазового отдела мочеточника ийблюдались эктазия лимфатических гцелей и кровеносных сосудов, уплотнение стенок за счет разрастания волокнистой ткани, гиалиновых пучков, атрофии мышечных и эластических элементов. Слизистая оболочка мочеточников была атрофированной, низкой. Вокруг артерии и диффузно в стенке мочеточника располагались шмфоцитарные инфильтраты. Эпителий был низкий,  вакуолизирован, пласты десквамированного эпителия лежали в просвете мочеточника. Стенка лоханки имела неравномерную толщину, переходноклеточный эпителий, выстилающий ее, местами был истончен, десквамирован. Такая же картина отмечена в расширенных чашках. Собирательные трубки мозгового слоя были широкие, стенки их — истонченные, эпителий — уплощенный; в просветах обнаруживалось белковое содержимое. В суб капсулярных зонах почек имела место диффузная и очаговая лимфоидноклеточная инфильтрация межуточной ткани. Одни клубочки были атрофированы, другие предел ивлены гиалинизированными рубцами. Канальцы были широкие, а эпителий их низкий. Стенки артериолы почек были уплотнены.

В истории болезни одной умершей женщины имелось указание на почечнокаменную болезнь. У одной женщины на стороне гинекологической операции отмечались при приступообразные боли, изменения со стороны мочи, непреодолимое препятствие в тазовом отделе при катетеризации мочеточника. При вскрытии камней не найдено, однако мочеточник в тазовом отделе слева был резко деформирован, подтянут спайками к подвздошной кости, (’.лева выявлен спаечный процесс после удаления в прошлом левого яичника. Верхние мочевые пути и почки с множественными абсцессами. В 17 из 19 наблюдений, несмотря на отсутствие клинических проявлений со стороны мочевых путей, при вскрытии макро и микроскопически отмечены эктазия мочеточника, лоханки, чашечек, атрофия и истончение стенок верхних мочевых путей, десквамативное воспаление, пиелиты и межуточные нефриты разной степени выраженности.
Сказанное подтверждает данные А. Я. Пытеля и соавт. (1972) о малоудовлетворительной диагностике пиелонефрита, который, по их данным, распознается только в 33% случаев.

Данные исследований позволяют подчеркнуть, что спаечный процесс в половых органах, обусловленный длительным воспалительным процессом или оперативным лечением, может захватить тазовый отдел мочеточника, лоханку и почку в патологический процесс. При заболеваниях половых органов изменяются питание и иннервация тазового отдела мочеточника на стороне поражения, обусловленные общностью крово и лимфообращения и иннервации. Следует особо указать на вовлечение в патологический процесс веточек нерва мочеточника, которые подвергаются дистрофическим изменениям. Становится ясным, почему у некоторых больных при спаечном процессе с какой-либо стороны отмечаются резкая гиподония, ахалазия тазового отдела мочеточника, напоминающие картину паралича мочеточника, что имело место у 2 больных.

Пиелонефрит у женщин, перенесших заболевание половых органов, при аутопсии встречается значительно чаще, чем диагностируется клинически.
Улучшению клинической диагностики пиелонефрита может способствовать пункционная или операционная биопсия почки, так как воспаление в межуточной ткани почки может протекать скрыто.

Данные о патогенезе пиелонефрита у гинекологи •итких больных имеют определенное профилактическое и диагностическое значение. Оно заключается в том, что лечение гинекологических заболеваний во многих случаях предупреждает развитие урологических. Повидимо му, настало время, когда выявленные у больных с миомами (фибромиомами) матки, кистами яичников начальные анатомофункциональные изменения почек и верхних мочевых путей (еще до развития на их почве урологического заболевания) следует расценивать как важное показание к оперативному лечению.
Диагностическое значение полученных данных сос юит в том, что гинекологические больные нуждаются а профилактическом урологическом обследовании для болте раннего выявления инфекционновоспалительных заболеваний почек и мочеточников (группа повышенного риска). О реальности и практической значимости таких лиагностических мероприятий свидетельствуют материалы соответствующего раздела данной главы.

СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
В нашу задачу не входит описание классической и общеизвестной клинической картины пиелонефрита, триада основных симптомов которого складывается из повышения температуры тела, болей в области почки и гноя (лейкоцитов) в моче и одинакова у лиц обоего пола. Мы хотим подчеркнуть только особенности симптоматики и клинического течения, в большей степени характерные для женщин.
В предыдущем разделе уже говорилось о характерном для многих женщин начале острого пиелонефрита с острого цистита (острый цистопиелонефрит). Вначале развивается типичная симптоматика острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия) без повышения температуры тела и какихлибо симптомов со стороны почек. Спустя 2—5 дней, особенно при отсутствии лечения, начинает проявляться симптоматика острого пиелонефрита. Без преувеличения можно утверждать, что такой острый цистопиелонефрит — чисто женская форма заболевания. Из этого вытекают определенные выводы в отношении лечения и профилактики пиелонефрита у женщин.
Для женщин типичен также дефлорационный пиелонефрит как одна из разновидностей острого цистопиелонефрита.

Заболевание начинается с клинической картины острого цистита, развивающегося вслед за внедрением инфекции через незажившие остатки разрушенной девственной плевы, а позже, иногда даже после стихания дизурии, развивается симптоматика острого пиелонефрита.

По данным О. Л. Тиктинского (1984), дизурия при первичном пиелонефрите встречается у 20—30% женщин, а у мужчин — как исключение.

Еще одной особенностью острого пиелонефрита у женщин является преобладание катаральных форм воспаления с более благоприятным клиническим течением, т. е. острый пиелонефрит с преимущественным поражением лоханки (условно «пиелит»), В этом мы убедились при клиникопатоморфологических исследованиях, проведенных совместно с Ю. Ф. Шараповым (1982). Даже несмотря на наличие окклюзии, нарушение оттока мочи, вызванное камнем, ликвидация окклюзионного фактора быстро приводит к купированию острого воспалительного процесса в почке, а поражения типа гнойного нефрита встречаются у женщин значительно реже, чем у мужчин.

Другим примером относительно благоприятного клинического течения острого пиелонефрита у женщин служит острый пиелонефрит беременных. Из клинической практики известно, что, несмотря на ярко выраженную симптоматику этой болезни (высокая температура тела гектического типа с ознобом, сильная боль в пораженной почке и резкая местная болезненность при ее ощупывании, симптом Пастернацкого), все симптомы чаще всего быстро исчезают даже без катетеризации лоханки, после позиционной терапии (придание положения на «здоровом» боку, коленнолоктевое положение, с возвышенным ножным концом кровати). Гнойничковые формы, карбункулы почки при остром пиелонефрите беременных, требующие оперативного вмешательства (декапсуляция почки, нефростомия), по наблюдениям урологической клиники II ММИ им. Н. И. Пирогова, редки.

Для клинического течения острого пиелонефрита беременных характерно то, что он развивается в определенный период беременности, преимущественно в начале второй ее половины. Конечно, острый пиелонефрит может развиться и в начале беременности, но гораздо реже и вследствие других патологических механизмов. Как уже творилось, для начального периода беременности, когда матка, находясь в малом тазе, оказывает давление на мочевой пузырь и способствует развитию цистита, харак к'рны пузырномочеточниковолоханочные рефлюксы. Именно они в начале беременности способствуют разви I ию острого пиелонефрита по типу описанного выше нисходящего цистопиелонефрита. Атаки такого пиелонефрита бывают кратковременными и легко купируются.
Острый пиелонефрит в конце беременности также возникает реже, чем в середине ее, но на почве тех же анатомофункциональных изменений верхних мочевых мутей, что и типичный пиелонефрит беременных, т. е. не подвергшихся достаточной регрессии ретенционных изменений верхних 2/3 мочеточника и чашечнолоханочной системы.

Таков же механизм развития и послеродового пиелонефрита, ибо и после родов тонус верхних мочевых путей не всегда восстанавливается достаточно быстро. Гем не менее течение послеродового пиелонефрита бывает обычно благоприятным, поскольку регрессия анатомофункциональных изменений после родов всетаки происходит (иногда медленно). При послеродовом пиелонефрите важно не пропустить появление окклюзирую щего фактора в виде камня мочеточника, что в эти сроки гестационного периода бывает не столь уж редко.

М. М. Шехтман (1980) отмечает ряд особенностей течения беременности и родов при хроническом пиелонефрите. При нем относительно часто наблюдается недонашивание беременности, причем прерывание ее происходит в поздние сроки (16—24 нед). Автор наблюдал преждевременные роды у 9% беременных с хроническим пиелонефритом. Еще чаще наблюдаются у таких больных поздние токсикозы беременных (по данным литературы, в 44—80% случаев). В связи с этим нередко требуется искусственное родоразрешение (по данным М. М. Шехт мана, в 15,9% случаев). Особенно неблагоприятно течение беременности при хроническом пиелонефрите с гиперазотемией или артериальной гипертензией. Таким больным беременность противопоказана.
Заслуживает внимания и симптоматика пиелонефрита у гинекологических больных. У них в отличие от беременных пиелонефрит чаще бывает хроническим, чем острым. Симптомы его могут быть сходны с признаками гинекологического заболевания, в частности хрониче
ского аднексита (боли в пояснице, повышение температуры тела), поэтому важную роль в дифференциальной диагностике играют исследования мочи. Вместе с тем течение хронического пиелонефрита, осложняющего гинекологическое заболевание, может быть весьма упорным, если не проводится сочетанное лечение обоих заболеваний. В противном случае нередки тяжелые исходы хронического пиелонефрита у гинекологических больных (пионефроз, нефросклероз, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия). По данным Kass и соавт. (1978), частота артериальной гипертензии у женщин с бактериурией значительно выше, чем у женщин без таковой.
Следует также учитывать, что послеоперационный пиелонефрит у гинекологических больных, обусловленный либо неблагоприятным влиянием операции на уродина мику, либо инфицированием мочевого тракта вследствие катетеризаций мочевого пузыря или постоянного уретрального катетера в послеоперационном периоде, может протекать с маловыраженной симптоматикой изза нарушения иннервации мочевых органов и понижения их болевой чувствительности [Kremling et al., 1982].

Хроническая почечная недостаточность и артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите у женщин. Длительное существование хронического пиелонефрита, поражающего прежде всего канальцевую систему почки и лишь через много лет нарушающего ее клубочковый аппарат, а также современные возможности антибактериальной терапии позволяют добиваться сравнительно позднего наступления финальных стадий заболевания в виде нефроуклероза, осложняющегося нефро генной артериальной гипертензией, а при поражении обеих или единственной почки — далеко зашедшей хронической почечной недостаточностью (ХПН).

Длительные ремиссии заболевания по указанным выше причинам приводят к тому, что ХПН развивается у женщин в сравнительно пожилом возрасте. По данным В. М. Ермоленко (1982), ХПН, обусловленная хроническим пиелонефритом, наблюдается у женщин почти в 6 раз чаще после 40 лет, чем в более раннем возрасте. Летальность женщин от терминальной ХПН на почве хронического пиелонефрита в возрасте моложе 50 лет составляет 28,2%, старше 50 лет — 71,8% [Рябов С. И., 1982].

Особенность течения ХПН в поздних стадиях у жен in ни состоит в расстройствах менструального цикла (в Н()% случаев, по данным Kremling и соавт., 1982).

Менструации становятся более длитeльными и интенсивными, что усугубляет анемию у больных с ХПН. Остановки кровотечения в таких случаях часто удается добиться применением гестагенов.

Существенным фактором, усугубляющим течение ХПН при хроническом пиелонефрите у женщин, является нефрогенная артериальная гипертензия, которая наблюдается при одностороннем пиелонефрите в 30% случаев, а при двустороннем — в 60% и чаще. У 80% больных нефрогенная артериальная гипертензия на почве хронического пиелонефрита обнаруживается в сравнительно молодом возрасте — до 40 лет.
Включение в механизмы развития ХПН при пиелонефрите артериальной гипертензии создает своего рода порочный круг, когда односторонний вторичный нефро еклероз на почве пиелонефрита вследствие системной артериальной гипертензии вызывает развитие первичного нефроангиосклероза в противоположной, до того клинически здоровой, почке. Это усугубляет прогрессирование ХПН, а она в свою очередь поддерживает течение артериальной гипертензии.

Этот порочный круг может быть разорван либо путем раннего и эффективного консервативного лечения одностороннего хронического пиелонефрита у женщин, позволяющего предотвратить развитие нефрогенной артериальной гипертензии, либо при уже развивающемся одностороннем вторичном сморщивании почки путем нефрэктомии в расчете на снижение или хотя бы стабилизацию артериальной гипертензии. При двустороннем нефросклерозе, терминальной ХПН и тяжелой артериальной гипертензии остается один выход: билатеральная нефрэктомия, т. е. перевод больной в рено иривное состояние, для того чтобы получить возможность контролировать артериальную гипертензию, применение систематического гемодиализа и подготовка больной к трансплантации почки с проведением ее при отсутствии противопоказаний.

Для предотвращения столь тяжелых исходов заболевания необходимо раннее выявление и своевременное начало лечения хронического пиелонефрита, что возможно только при профилактических обследованиях уже охарактеризованных выше групп повышенного риска в женском населении. 
Диагностика пиелонефрита у женщин отличается важными особенностями, касающимися главным образом методики получения мочи для анализов и ряда инструментальных обследований.

Получение мочи для различных исследований у женщин 10—15 лет назад производилось почти исключительно путем катетеризации мочевого пузыря для исключения попадания в мочу различных патологических примесей из преддверия влагалища, куда открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Этот способ иногда рекомендуется и в последние годы [Brown, 1982, и др.]. Однако в последнее десятилетие за рубежом и в нашей стране катетеризация мочевого пузыря с целью получения мочи была постепенно полностью отменена, ибо всякое проведение инструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь чревато занесением инфекции из передней части уретры, открыто сообщающейся с внешней средой, в заднюю ее часть (кзади от наружного сфинктера) и в мочевой пузырь [RenyiVamos, Balogh, 1979]. Некоторые авторы [Kass, 1954; Kass et al., 1978, и др.] даже считают, что учащение пиелонефрита у женщин связано с широко распространившейся практикой получения мочи для анализов с помощью катетера.
В настоящее время общепринятым является получение мочи для анализов у женщин из средней порции струи при самостоятельном мочеиспускании. Предварительно проводят обычную дезинфицирующую обработку преддверия влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала (тщательное подмывание дезинфицирующим раствором, а при необходимости, в частности при наличии кольпита, и спринцевание влагалища). Первую порцию мочи сливают в унитаз или в горшок, а среднюю порцию берут для анализа. При этом одновременно исключаются и загрязнение мочи патологическими примесями с наружных половых органов, которые смываются первой порцией мочи, и внесение инфекции в мочевой пузырь катетером.
О. Л. Тиктинский (1984) до сих пор рекомендует получение мочи для анализа у женщин путем катетеризации мочевого пузыря, ссылаясь на отсутствие дизурии и эритроцитурии после этой манипуляции. Однако многочисленные сообщения о связи бактериурии у женщин с катетеризацией мочевого пузыря не позволяют согласиться с этой рекомендацией.
П

оявившиеся в последние годы в литературе сведения об уретрите у женщин, который встречается значительно чаще, чем принято было считать, и об «уретральном синдроме» у женщин (воспаление уретры и пара уретральных желез), который в зарубежной литературе приравнивают к простатиту у мужчин [Maskell, 1982], позволяют предположить, что у женщин, как и у мужчин, мог бы найти применение анализ мочи в двух порциях. Если после тщательной обработки наружных гениталий и наружного отверстия мочеиспускательного капала, которое производится не самой больной, а медицинской сестрой в положении больной на урологическом кресле, предложить больной помочиться в этом положении и самую первую порцию мочи собрать отдельно, а вторую, как обычно, взять из середины струи, то преобладание изменений в 1й порции может свидетельствовать о наличии уретрита. Если же действительно «уретральный синдром» у женщин является аналогом простатита у мужчин, то можно предложить взятие у женщин, как и у мужчин, трех порций мочи. Преобладание воспалительных изменений в третьей порции мочи, особенно после массажа мочеиспускательного канала, может быть результатом опорожнения парауретральных желез в заднем отделе мочеиспускательного канала.

Морфологические исследования А. Н. Пермякова и Г. П. Титовой (1982) показали, что из 20 женщин с клинически выраженным «уретральным синдромом» у 19 имел место хронический уретрит, в одном — фиброз подслизистого слоя уретры.

Наконец, еще один способ получения мочи из пузыря, исключающий возможность любых примесей из нижерасположенных отделов мочеполового тракта, — это аспирация мочи путем надлобковой пункции мочевого пузыря. За рубежом этот метод используется довольно широко [Maskell, 1982, и др.]. В нашей стране он не нашел применения. Возможно, что этот сравнительно безопасный при наполненном мочевом пузыре способ получения мочи из него заслуживает большего внимания, особенно у женщин, у которых важно исключить примесь патологических выделений из мочеиспускательного канала и наружных гениталий, что у мужчин легко достигается обмыванием головки полового члена и взятием мочи в виде двух или трех порций. С другой стороны, Gower и
Roberts (1975), сравнивая результаты посева мочи, полученной путем надлобковой пункции пузыря и из средней порции, не нашли существенных различий. Следовательно, вопрос о целесообразности надлобковой пункции мочевого пузыря с целью получения мочи для исследования окончательно не решен. Kremling и соавт. (1982) предостерегают от надлобковой пункции мочевого пузыря у беременных и гинекологических больных в связи с возможными изменениями топографоанатомических соотношений мочевых и половых органов.

Вопрос об инструментальных исследованиях у женщин также заслуживает рассмотрения, поскольку современная тактика по отношению к ним должна отличаться от таковой у мужчин.

Из сказанного выше ясно, что у женщин, как и у мужчин, введение инструментов по уретре чревато инфицированием мочевого пузыря и должно быть предельно ограничено. Тем не менее опасность такого вмешательства у мужчин и у женщин далеко не равнозначна. У мужчин, особенно пожилого возраста, когда не исключается аденома предстательной железы, проведение по мочеиспускательному каналу любого инструмента, даже тонкого резинового катетера типа катетера Тимманна, при тщательном соблюдении асептики и антисептики не исключает полностью возможности развития серьезных осложнений (острый уретрит, уретральная резорбтив ная лихорадка, острый простатит, острый эпидидимит вплоть до бактериального шока), причем некоторые из них могут потребовать экстренных оперативных вмешательств (эпицистостомия, вскрытие абсцесса простаты, эпидидимэктомия или орхоэпидидимэктомия).
У женщин меньше длина и больше ширина мочеиспускательного канала, анатомические взаимоотношения мочевых и половых органов иные, поэтому возможность подобных осложнений полностью исключена. У женщин боЛее широко, чем у мужчин, могут быть применены такие обследования, как цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников и лоханок, ретроградная пиелография, но по строгим показаниям, т. е. при недостаточной информативности других, неинвазивных и менее опасных, методов исследования (экскреторная урогра фия, радиоизотопные ренография и сканирование, ультрасонография, тепловидение и т. п.).

Что касается цистоскопии, то мы даже считаем ее обязательным компонентом комплексного обследования женщин в урологическом стационаре и поликлинике, и том числе в профилактическом порядке, при отсутствии жалоб на патологические явления со стороны мочевого пузыря [Лопаткин Н. А., Шабад А. Л., 1979].
 столь редки случаи, когда при профилактически произведенной цистоскопии выявляются патологические изменения в мочевом пузыре (папилломы, грануляции и язвы, подозрительные на туберкулез, и др.).

Для того чтобы предельно уменьшить опасность внесения инфекции из передней части мочеиспускательного канала в заднюю его часть и мочевой пузырь, мы рекомендуем по окончании цистоскопии простой прием: не выпускать дезинфицирующий раствор, который служит промывной средой, через цистоскоп, а удалив цистоскоп, попросить больную опорожнить мочевой пузырь самостоятельно. При этом весьма велика вероятность вымывания из мочевого пузыря инфекции, которая могла быть внесена в него цистоскопом.

Допуская достаточно широкое выполнение цистоскопии у женщин, мы в то же время категорически возражаем против столь же широкого распространения катетеризации мочеточников и почечных лоханок с диагностической целью, которое еще пропагандируют отдельные авторы [Gutman et al., 1978; Brown, 1982], и ретроградной пиелографии. Эти инструментальные методы исследования чреваты дискинезией верхних мочевых путей, внесением в них инфекции, травматизацией их и в результате развитием или обострением имеющегося пиелонефрита.
В арсенале современных методов исследования имеются неинвазивные способы, позволяющие в определении локализации мочевой инфекции обойтись без катетеризации мочеточников и лоханок. Помимо упомянутых выше, к ним относятся иммунологические и ферментативные исследования, позволяющие дифференцировать пиелонефрит и воспалительные заболевания других мочеполовых органов [Turuk, 1978]. С этой целью предложен и «промывной тест» (washout), т. е. определение бактериальной среды в моче из пузыря до и после его отмывания: при отсутствии инфекции в пузыре после его отмывания ее источником считают нижние мочевые пути, при обратной ситуации — верхние [Prat et al., 1978, И др ].
Важные особенности имеет диагностика пиелонефрита при донашивании беременности. Принято считать, что в первой половине беременности, когда плод особенно чувствителен к лучевым воздействиям, радиоизотопные и рентгенологические исследования можно выполнить лишь по витальным показаниям, .а во второй ее половине, когда риск этих обследований значительно меньше, их можно проводить более широко [Пытель А. Я., Пытель Ю. А., 1966; Кан Д. В., 1978]. По мнению неко юрых современных клиницистов, урография при беременности не противопоказана. Д. Ф. Каримова (1981) сообщает о применении радиоизотопной ренографии в /шагностике пиелонефрита при беременности, А. А. Ишан уоджаев и соавт. (1981) выполняли обзорную урографию при остром пиелонефрите беременных.

М. М. Шехтман (1980), считая, что рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано, тем не менее допускает применение обзорной урографии после II месяца беременности при показаниях К оперативному вмешательству.
В отличие от этой общепринятой точки зрения мы считаем, что при желании женщины сохранить беременность радиоизотопные и рентгенологические исследования абсолютно противопоказаны в любом ее периоде, так как еще нет достаточно убедительных данных о безвредности облучения плода как в первой, так и во второй половине беременности.

Полностью отказаться от рентгенорадионуклидных исследований у беременных позволяют также современные возможности ультразвукового сканирования, которое широко применяется в акушерстве, безопасность которого для плода достоверно доказана и которое было впервые применено нами при диагностике острого пиелонефрита беременных [Шабад А. Л. и др., 1981]. Этот метод позволяет выявить расширение почечной лоханки, если она содержит более 4 мл мочи, а в совокупности с клиническими данными определить сторону наибольшего поражения при остром пиелонефрите беременных.

Что касается витальных показаний к рентгенологическому исследованию, которые могут возникнуть при развившейся картине острого гнойнодеструктивного пиелонефрита у беременных, не купируемого катетеризацией лоханки (что встречается относительно редко), или при подозрении на окклюзирующий камень лоханки или мочеточника, то мы считаем менее опасным в этой ситуации экстренное оперативное вмешательство: люмбото мию, обнажение и ревизию почки, нефропиелостомию и декапсуляцию почки с удалением из нее камня при его обнаружении с одновременной ревизией мочеточника в пределах той же раны и уретеролитотомией в случае обнаружения камня мочеточника. Определенным ориентиром при этом может служить уровень препятствия в мочеточнике при его катетеризации.

Определенными особенностями отличается и диагностика пиелонефрита у гинекологических больных. Как видно из сказанного выше о симптоматике, основная трудность такой диагностики заключается в сходстве симптомов пиелонефрита и воспалительных заболеваний половых органов — аднексита, эндометрита, параметрита, особенно при остром их течении (повышение температуры тела, тупые боли в пояснице, дизурия). Признаки гинекологического заболевания могут быть выражены сильнее, чем симптомы пиелонефрита. При обследовании гинекологических больных в сознании врача должен быть преодолен психологический барьер, заключающийся в той точке зрения, что гинекологическое и урологическое заболевания взаимно исключают друг друга. Иными словами, традиционно принято считать, что если у женщины установлен аднексит, эндометрит, параметрит и т. п., то имеющимся при этом болям, дизурии, незначительной лейкоцитурии не придают самостоятельного значения, считают их проявлением основного заболевания и в результате пропускают вяло текущий хронический пиелонефрит. Между тем из сказанного выше о роли гинекологических заболеваний в патогенезе пиелонефрита вытекает, что патологический процесс в женских половых органах не только не исключает одновременного наличия пиелонефрита, но, наоборот, должен расцениваться как косвенное указание на возможность последнего.

При диагностике латентного хронического пиелонефрита у женщин, как и у мужчин (но с учетом большей частоты этого заболевания у них), должны применяться рутинные и недавно внедренные методы диагностики, в том числе интраоперационная биопсия почки с бактериологическим исследованием полученной ткани, анализы, в том числе посевы, мочи не только из пузыря, но и из почечной лоханки, полученной путем ее катетеризации или пункции во время операции, провокационные тесты с введением бактериальных антигенов и регистрацией ответной реакции почки всеми современными способами исследования, в том числе иммунохимически ми, радиоизотопными, морфологическим методом «кожного окна» [Шабад А. Л. и др., 1984].

Важное значение имеют профилактические обследования женских контингентов, наиболее угрожаемых по пиелонефриту, с помощью ускоренных методов выявления лейтурии и бактериурии, в том числе асимптоматической. К таким методам относятся «Урикульт», «Уриглокс» и другие методы «погружной инокуляции», заключающиеся в однократном погружении в мочу пластинки, покрытой питательной средой, или полоски тестовой бумаги, по изменению цвета которых при сопоставлении со стандартной шкалой судят о наличии бактериурии и ее степени [Шабад А. Л., 1975].

Основные группы повышенного риска, подлежащие гаким обследованиям, это девочки дошкольного и школьного возраста [Лопаткин Н. А. и др., 1979, и др.], женщины, перенесшие осложнения гестационного периода |Шабад А. Л., Коткин Л. Ю., 1983], гинекологические больные [Шабад А. Л., Геворков В. А., 1977].

При профилактических обследованиях указанных групп женщин нами установлено следующее.

В течение 2 лет мы проводили диспансерное наблюдение за 70 женщинами, перенесшими ранее острый пиелонефрит беременных, по поводу которого они находились на стационарном лечении в урологическом отделении Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова в период с 1973 по 1981 г. Длительное наблюдение позволяло выявить хронический пиелонефрит, находящийся в стадии латентного течения или клинической ремиссии.
Один раз в 6 мес мы проводили осмотр, анализ мочи по ДеАльмейде—Нечипоренко и посев мочи. При наличии показаний амбулаторно выполняли обзорную и экскреторную урографию или стационарное обследование, включающее экскреторную урографию, изотопную ренографию, иммунохимическое исследование мочи и крови, провокационные тесты.

Из 70 обследованных женщин у 24 (34%) выявлен хронический пиелонефрит: у 10 — активная фаза хронического пиелонефрита, у 14 — латентный хронический пиелонефрит (по классификации Н. А. Лопаткина и В. Е. Родомана, 1974).
Большинство женщин, у которых при обследовании был выявлен хронический пиелонефрит, до нашего вызова не находились под наблюдением уролога, у 23 (в том числе у 10 больных с активной фазой пиелонефрита) заболевание было выявлено впервые.
На основании полученных данных мы считаем, что нельзя рассматривать пиелонефрит беременных только как акушерское осложнение, оказывающее влияние на течение беременности и родов. У многих женщин пиелонефрит во время беременности служит первым клиническим проявлением до этого латентно протекавшего заболевания. У других заболевание возникает впервые во  
время беременности, но не заканчивается вместе с нем, Следовательно, больные, перенесшие острый гестациои ный пиелонефрит, нуждаются в длительном диспансер ном наблюдении уролога для более раннего распознав;! ния хронического пиелонефрита. Проведенное ранее м нашей клинике подобное диспансерное наблюдение так же позволило выявить хронические урологические заболевания в отдаленные сроки после родов у 43,5% обследованных [Родоман В. Е. и др., 1974].

Другой группой повышенного риска, в которой необходимо профилактическое и раннее распознавание пиелонефрита, являются женщины с гинекологическими заболеваниями или с гинекологическим анамнезом.

В литературе имеются немногочисленные сообщения о выявлении заболеваний почек у гинекологических больных путем профилактического комплексного урологического их обследования. Rao и соавт. (1969) при обследовании 155 гинекологических больных отметили значительную частоту инфекции мочевых органов. Larsson и Thysell (1969) при профилактических обследованиях в гинекологических стационарах обнаружили пиурию у 20%, значительную бактериурию — у 2,5% и установили пиелонефрит у 1,5% женщин. Brandi и Wand (1973) в гинекологической клинике в течение 22 мес применяли экскреторную урографию у 1265 больных по определенным показаниям (урологический анамнез, изменения мочи, гиперазотемия, опухоли малого таза, необходимость лучевой терапии, аномалии женских половых органов) и нашли патологические изменения в органах мочевой системы у 455 (36%), в том числе ретенционные изменения мочеточников—у 201, изменения положения мочевого пузыря — у 117, аномалии — у 113, пиелонефрит— у 92, мочеполовые свищи — у 7. Таким образом, у гинекологических больных наиболее часто встречались урологические заболевания, связанные с нарушением уродинамики верхних мочевых путей.
Klissaristos и соавт. (1974) также ввели в комплекс предоперационного обследования гинекологических больных экскреторную урографию и у 428 из 1469 (29%) женщин диагностировали аномалии и заболевания мочевых органов. О важном социальном значении урологических осложнений гинекологических болезней свидетельствует работа Tischer (1972), который, изучая трудоспособность урогинекологических больных, установил, что нарушения уродинамики на почве доброкачественых заболеваний женских половых органов приводят I. инвалидности 30% больных при одностороннем пора .м нии и 50—70% больных при двустороннем.

Мы подвергли профилактическим обследованиям 457 онокологических больных [Шабад А. Л., Геворков В. А., 1077]. Прежде всего производили общий анализ мочи и исследование мочи по ДеАльмейде— Нечипоренко. При обнаружении в моче патологических изменений провопив дальнейшее специальное урологическое исследование (посевы мочи, изотопная реноцистография, обзорная и экскреторная урография и др.).
Из 457 гинекологических больных с воспалительными и доброкачественными опухолевыми процессами в гениталиях у 168 (36%) установлен хронический пиелонефрит.
Этот процент, как и частота пиелонефрита после осложнений гестационного периода, безусловно, значительно превышает частоту пиелонефрита, выявляемого у женщин по данным обращаемости и даже на валовом материале патологоанатомических исследований (в среднем 10%), что свидетельствует о целесообразности расширения подобных профилактических обследований групп повышенного риска женского населения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого пиелонефрита у женщин базируется в основном на общепринятых принципах:
1) в начальные сроки (в серозной стадии) консервативная терапия; 2) при неэффективности последней и переходе процесса в гнойную стадию, а тем более в гнойнодеструктивную (по клинической картине, данным исследований крови, радиоизотопной сцинтиграфии, ультрасонографии) экстренное оперативное вмешательство: обнажение почки, декапсуляция ее, вскрытие и иссечение гнойнонекротических очагов; при нарушении пассажа мочи нефропиелостомия.
В последние годы при вторичном остром пиелонефрите, вызванном окклюзией верхних мочевых путей, и тяжелом общем состоянии или преклонном возрасте больных, требующих подготовки к срочному оперативному вмешательству, мы все чаще с успехом пользуемся методом чрескожной пункционной нефростомии, особенно эффек гивно выполняемой под ультразвуковым контро лем. Эта минимально травматичная манипуляция должна шире внедряться в клиническую практику в качестве временного способа дренирования почки и подготовки больного к радикальному оперативному вмешательству — способа, особенно ценного в тех случаях вторичного (обструктивного) острого пиелонефрита, когда характер окклюзии мочевого тракта не позволяет дренировать почечную лоханку путем ее восходящей катетеризации и стентирования.

При остром необструктивном пиелонефрите у женщин, решая вопросы лечебной тактики, следует учитывать те особенности этого заболевания, которые мы установили в описанных выше исследованиях, проведенных совместно с Ю. Ф. Шараповым (1982): более частое течение острого воспалительного процесса у женщин по типу «пиелита», т. е. катарального процесса с преимущественным поражением стенки чашечнолоханочной системы и незначительным вовлечением в процесс почечной ткани. Такой пиелонефрит, нередко начинающийся с острого цистита (острый цистопиелонефрит), быстро проявляющий себя гнойными изменениями мочи, более характерен для женщин. Протекая вначале как типичный острый пиелонефрит (с высокой гектической температурой, ознобами, симптомами общей интоксикации), он тем не менее быстро поддается консервативной терапии и реже требует оперативного вмешательства, чем у мужчин. Однако в каждом отдельном случае вопрос решается индивидуально с учетом всех данных общеклинического и специального обследования, позволяющих судить о степени вовлечения в процесс почечной ткани и характере изменений в ней.

ПРОФИЛАКТИКА
Современные представления о патогенезе пиелонефрита у женщин позволили разработать эффективные меры профилактики этого заболевания, которые можно разделить на общие и местные. К общим мерам относятся общеукрепляющие мероприятия, повышение резистентности организма женщин, иммуностимулирующая терапия, борьба с общими инфекциями, устранение всех очагов инфекции, к местным — воздействие на бактериурию и устранение факторов, нарушающих отток мочи. Для урологов в их практической работе большее значение имеют профилактические мероприятия местного характера, о которых сказано ниже.

Представление о нередком существовании восходящего острого цистопиелонефрита диктует необходимость еще более внимательного отношения к каждому случаю острого цистита у женщин. Следует пропагандировать среди женского населения обязательность немедленного обращения к врачу при появлении признаков цистита, а участковый врач обязан незамедлительно направить такую больную к урологу. Уролог после взятия мочи на анализ должен начать достаточно мощную терапию: назначить современные препараты широкого спектра действия (5НОК, фурагин, бисептол, олететрин, лево мицетин, растительные диуретики, обильное питье, диету, грелку на низ живота и т. п.). Следует помнить, что
своевременное выявление и излечение острого цистита у женщин — это и профилактика у них острого пиелонефрита.

Другой путь предупреждения пиелонефрита у женщин — выявление и ликвидация асимптоматической бак териурии. Как отмечают Kass и соавт. (1978), число женщин с бактериурией столь велико, что охватить их всех лечением нереально. В первую очередь следует проводить лечение в. «группах повышенного риска». Это касается таких контингентов женского населения, как дети дошкольного и школьного возраста, беременные женщины, гинекологические больные.

Во всех этих группах повышенного риска в отношении заболеваемости пиелонефритом бессимптомная бактериурия является самым первым субклиническим признаком надвигающегося заболевания, как бы предвестником его. Необходимы урологическая диспансеризация и регулярные бактериологические исследования мочи во всех перечисленных группах женского населения. Особенно частыми (желательно не реже одного раза в месяц) эти исследования должны быть на протяжении беременности.

Выявление асимптоматической бактериурии диктует необходимость применения соответствующей химиотерапии, что значительно уменьшает возможность развития клинически выраженного пиелонефрита. Так, Little (1965), проведя лечение беременных женщин с асимптоматической бактериурией, наблюдал развитие острого пиелонефрита у 36% нелеченых и только у 5% леченых, KincaidSmith (1965) —соответственно у 40 и 1,8%.
Важное значение имеет и профилактика рецидива острого пиелонефрита беременных во время повторной беременности. Для этого женщине, перенесшей острый гестационный пиелонефрит, необходимо после родов и в дальнейшем проводить антибактериальную терапию и другое лечение вплоть до наступления клинической ремиссии. Только после этого может быть разрешена повторная беременность, причем под постоянным наблюдением акушерагинеколога и уролога.

Совершенно очевидно, что один из основных путей профилактики хронического пиелонефрита у женщин — это предупреждение осложнений гестационного периода со стороны почек и мочевых путей, для чего необходимо иметь правильное представление об особенностях их патогенеза.
Исходя из концепции преимущественной роли механического давления беременной матки на мочеточники в патогенезе пиелонефрита беременных, мы выделили группы повышенного риска возникновения этого акушерского осложнения: женщины с многоплодием, многоводней, крупным плодом и узким тазом.

Профилактика возникновения почечных осложнений гестационного периода у них должна заключаться в выявлении доклинических нарушений уродинамики, для чего во II и III триместрах беременности целесообразно проводить эхосканирование почек, учитывая безвредность для плода и достаточную информативность данного метода [Шабад А. Л. и соавт., 1981]. При обнаружении нарушений уродинамики следует проводить посев мочи, после чего предпринимать планомерное лечение, сочетая терапию положением (на противоположном боку, коленнолоктевое) и лечебную физкультуру с антибактериальной терапией до полного прекращения бактериурии и уменьшения уродинамических нарушений (по данным контрольной ультрасонографии).
Наконец, еще один путь предупреждения пиелонефрита у женщин — это своевременное выявление и излечение гинекологических заболеваний. Для этого необходимы профилактические обследования женщин гинекологами, которые широко проводятся в нашей стране, а в случае выявления патологических изменений в половой системе женщин — безотлагательная их ликвидация и одновременное исследование мочи (в том числе бактериологическое). Излечение гинекологических больных (консервативным или оперативным путем в зависимости от характера заболевания) — это одновременно и мера профилактики пиелонефрита. При выявлении асимптоматической бактериурии у гинекологических больных применяется та же тактика, что и при бактериурии у беременных.
Как уже говорилось, ретенционные изменения верхних мочевых путей при миомах и фибромимах матки, кистах яичника должны быть включены в число показаний к оперативному лечению этих заболеваний. Кроме того, для профилактики острого послеоперационного пиелонефрита у гинекологических больных необходимо тщательно выявлять и купировать у них хронический пиелонефрит, в том числе латентный, до операции. По мнению Kremling и соавт. (1982), операции по поводу доброкачественных опухолей женских гениталий, хронических воспалительных процессов в них, опущения  
матки и влагалища следует предпринимать только после двукратных отрицательных посевов мочи.
Учитывая приведенные выше данные о роли микрофлоры наружных женских гениталий в развитии мочевой инфекции, при профилактике пиелонефрита у женщин необходима санация влагалища и других наружных половых органов. Эти мероприятия, а также санитарнопросветительная работа в данном направлении среди населения являются задачей гинекологов. К сожалению, нередко встречаются женщины, которые выделения из влагалища типа белей считают нормальным явлением и не обращаются по этому поводу к врачу.

Важную роль в профилактике пиелонефрита у женщин играет борьба с госпитальной (внутрибольничной) инфекцией. Для этого необходимо прежде всего ограничивать показания к инструментальным вмешательствам. Получение мочи для анализа у женщин с помощью катетера было заменено взятием средней порции струи мочи, хотя до сих пор в некоторых зарубежных монографиях и руководствах пропагандируется использование катетера. Между тем уже твердо установлено, что частота бактериурии у женщин, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря, значительно выше, чем у других женщин. Это относится и к урологическим, и к гинекологическим больным, у которых в послеоперационном периоде нередко применяют катетеризацию мочевого пузыря или постоянный катетер.

По данным Hirsch (1980), мочевая инфекция распространена в гинекологических стационарах с частотой до 71,1%. Kremling и соавт. (1982) высказывают мнение, что бактериурия реже наблюдается после периодической катетеризации мочевого пузыря, чем после постоянного катетера. Очевидно, у женщин в связи с хорошей проходимостью короткой и широкой уретры периодическая катетеризация мочевого пузыря действительно предпочтительнее, тогда как у мужчин, у которых каждая очередная катетеризация чревата развитием острых инфекционновоспалительных заболеваний (уретрит, простатит, эпидидимит), более безопасен постоянный катетер небольшого калибра.
Другими мерами борьбы с госпитальной инфекцией должны быть эпидемиологические мероприятия, правильная организация работы, применение герметичных мочеприемных систем при отведении мочи и др.

Для профилактики инфицирования мочевых путей у женщин может быть предложен ряд гигиенических правил: тщательный туалет наружных гениталий до и после полового сношения, опорожнение мочевого пузыря сразу после него, при часто рецидивирующих воспалительных процессах в мочевой системе и при начале половой жизни (дефлорации) прием антибактериальных препаратов перед сношением и после него. У девочек подобный режим профилактики должен состоять в тщательном обмывании промежности и наружных гениталий после дефекации, частого (каждые 3 ч) мочеиспускания с максимальным опорожнением мочевого пузыря.
Нет сомнений в том, что осуществление на практике рекомендуемых мер профилактики пиелонефрита у женщин уже в ближайшие годы способствовало бы значительному снижению у них частоты данного заболевания и его серьезных последствий (нефролитиаз, нефроскле роз, ХПН, нефрогенная артериальная гипертензия).
 

Урологические обследования в Омске.

Какие исследования наиболее часто применяются в урологии?

Лабораторная диагностика
Лабораторных методов диагностики некоторых заболеваний, например, гиперактивного мочевого пузыря не существует. Исследование при воспалительных заболеваниях, основывается, прежде всего, в оценке мочи с целью поиска гематурии, пиурии, глюкозурии, протеинурии и бактериурии. При исследовании крови при иных заболеваниях, определяют уровень ПСА и глюкозы сыворотки крови. Бактериологические обследование необходимо для уточнения характера микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс и чувствительности антибиотиков к ним.

Цитологическое исследование мочи. Факультативная диагностика.
Цитологическое исследование центрифугата мочи используют у больных с подозрением на рак мочевого пузыря и карциному in situ, которые нередко вызывают учащенное мочеиспускание. На исследование сдается свежевыпущенная утренняя порция мочи. Для достижения оптимального результата исследование необходимо выполнить не менее трех раз.

Более 20 лет наша клиника занимается диагностикой и лечением урологической патологии.

Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите в whatsapp. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.

Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.

Ультразвуковая диагностика является весьма ценным методом исследования и в ряде случаев она сочетается с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.

Комплексное уродинамическое исследование. Факультативная диагностика.
На современном этапе доказано, что ценность комплексной уродинамической диагностики является весьма и весьма сомнительной.

Однако в некоторых случаях она должна быть выполнена обязательно:

  1. При планировании инвазивной терапии.
  2. При сочетании гиперактивного мочевого пузыря в сочетании с недержанием мочи при напряжении или со смешанной формой инконтиненции.
  3. При подозрении на инфравезикальную обструкцию.
  4. При подозрении на гипотонию детрузора.
  5. В случаях отсутствия эффекта от пробной терапии холинолитиками.

Исследование выполняется в следующем варианте: цистометрия наполнения в клино- и ортостазе, урофлоуметрия с электромиографией, статическая и динамическая профилометрии уретры. При этом оцениваются активность, чувствительность и емкость детрузора, синергизм между детрузором и уретральным сфинктером, наличие детрузорной гиперактивности — непроизвольные сокращения детрузора амплитудой более 5 см водного столба. Возможно применение провокационных и фармакологических тестов (холодная вода, лидокаин, КС1, быстрая скорость наполнения, кашель и т.д.).

У избранных пациентов необходима дифференцировка инфравезикальной обструкции и гипотонии детрузора. Единственным методом, позволяющим это оценить, является исследование «давление — поток» в составе выделительной цистометрии. Одновременно с этим по электромиограмме судят о мышечной активности тазовой диафрагмы и уретрального сфинктера.

Лучевая диагностика (УЗИ, МРТ). Факультативная диагностика.

МРТ костей позвоночника выполняется в случае подозрения на нейрогенный характер ГАМП. УЗИ мочевого пузыря используется для поиска опухолей и конкрементов последнего.

Объем остаточной мочи должен быть определен при подозрении или уже определенной предыдущими диагностическими этапами нейрогенной патологии детрузора, в случае обструктивной микции, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, при пальпируемом при физикальном осмотре мочевого пузыря и если обследуются пожилые пациенты.

Оценивается резидуальная моча в интервале не более 15 минут после мочеиспускания. Измерение может быть неинвазивным (при помощи УЗИ мочевого пузыря) либо выполняться путем катетеризации мочевого пузыря. В том и другом случае объем остаточной мочи менее 50 мл считается нормативным.

Весьма часто выполняется мультиспиральная компьютерная томография, она незаменима для диагностики мочекаменной болезни.

Уретроцистоскопия, Факультативная диагностика.
Цистоскопия с учетом инвазивности метода должна быть последней факультативной опорой исследователя в диагностическом поиске 
Выполняется при наличии гематурии, болевом синдроме со стороны мочевого пузыря, в случае хронической рецидивирующей инфекции мочевых путей и для оценки анатомии пузырно-уретрального сегмента. Исключаются опухоль мочевого пузыря, интерстициальный цистит.
Резюмируя диагностическую тактику при синдроме гиперактивного мочевого пузыря, необходимо отметить, что в большинстве случаев диагноз может быть установлен при изучении анамнеза и симптомов пациента, физикальном обследовании, лабораторной диагностике в виде оценки рутинных анализов мочи и крови.
Специализированная же диагностика (уродинамика, цистоскопия, лучевые исследования) применяется факультативно при обследовании избранных пациентов.

Диагностика урологических заболеваний выполняется хорошо обученным персоналом. При этом требуется высокостоимостное оборудование и специализированные в уродинамике врачебные кадры, что диктует необходимость направления пациентов на этом этапе диагностики в специализированные исследовательские центры.

В нашем центре в этом нет необходимости, поскольку мы аффилированны с крупной клиникой .

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА

Анализ обеспеченности населения квалифицированной медицинской помощью в условиях роста числа урологических заболеваний в Российской Федерации показывает, что при этом слабым звеном оказывается амбулаторный — наиболее важный в диагностике, лечении и профилактике — этап. За основу качественной реорганизации урологической службы следует взять высокий уровень профессионализма врачей и среднего медперсонала, базирующийся на современных знаниях и освоении новейших технологий. Не следует также забывать и об эффективном использовании людских и финансовых ресурсов, особенно в условиях отечественного здравоохранения, где ощущается недостаток материальных средств. Вместе с тем в существующей системе здравоохранения в РФ основополагающее место в оказании медицинской помощи пациенту с любым заболеванием, в том числе и с урологическим, занимает районная поликлиника — амбулатория. Подобная система распределения ответственности по оказанию медицинской помощи характерна и для многих стран Запада. Так, в Германии 80% урологической помощи оказывается в условиях поликлиники. При этом эффективность немецкого здравоохранения ни у кого не вызывает сомнений. Врач поликлинической службы является первым и основополагающим звеном, который должен правильно оценить состояние больного и начать оказание первой помощи. От врача поликлиники напрямую зависит дальнейшая судьба пациента и течение его заболевания. При современных возможностях медицины своевременно поставленный правильный диагноз практически любого заболевания позволяет выполнить адекватное в полном объеме лечение, что дает возможность сохранить пациенту здоровье, а, следовательно, и качество его жизни на высоком уровне. Так, внедрение инновационных технологий, даже у онкологических пациентов, при своевременной установке диагноза, позволяет выполнить радикальное лечение и добиться полного его излечения, но все это возможно только при грамотном подходе к диагностике и лечению болезни у каждого конкретного больного на этапе поликлинического приема.

Наша клиника в Омске реализовала современную интегрированную модель урологической практики как амбулаторного, так и стационарного уролога  в амбулаторном урологического офиса на базе крупнейшего федерального центра. Хорошо компьютеризированную служба с  мобильной связью, транспортное обеспечение, электронная история болезни позволяет координировать визиты пациентов, планировать процедуры и операции. Мы обладаем широкими диагностическими возможностями - это клиническая лаборатория и экспресс-микробиологическая диагностика, ультразвуковая диагностика с возможностью выполнения инвазивных процедур под УЗИ-контролем, эндоскопическая и уродинамическая диагностика. Две удобные парковки и уютное кафе дополняют великолепное общее оснащение амбулаторного офиса.

Эффективно лечить урологические заболевания нам помогают:
Центр хирургии и дневной стационар для урологических больных, который работает бесплатно для наших пациентов (по полису ОМС).
Хирургический/урологический стационар.
Научное сотрудничество с кафедрой урологии и отделением крупной клинической больницы.

Друзья, если вы живете в Омске или Омской области у Вас остались вопросы получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp. Задержка с ответом возможна, если я буду занят на операции.

Одними из важнейших характеристик отечественного здравоохранения, которые заимствовали многие страны Запада, являются этапность и преемственность оказания медицинской помощи. Эффективность проведенного стационарного лечения пациента с использованием высокотехнологичных методов лечения напрямую зависит от качества оказания амбулаторной специализированной помощи в послеоперационном периоде — адекватного проведения послеоперационной реабилитации пациента.

Следует заметить, что в современной медицине помимо этапное оказания медицинской помощи важны такие моменты, как квалифицированность, высокотехнологичность и инновационность. Применительно к разделению оказания урологической помощи эта концепция отражается в преемственности амбулаторного, стационарного и последующего реабилитационного периода, который вновь осуществляется амбулаторно. Достижения современной медицины позволяют проводить комплексное радикальное лечение большинства уро-онкологических заболеваний с использованием оперативных методов и ряда высокотехнологичных инструментальных методов лечения, что ведет к постоянному росту числа пролеченных онкологических пациентов. При этом важным моментом является умение врача поликлиники правильно подготовить пациента к оперативному вмешательству, провести все необходимые обследования, а далее осуществлять грамотное ведение пациента на послеоперационном этапе лечения и в период реабилитации. Научно-технический прогресс в медицинской науке позволил сделать многие процедуры малоинвазивными и безопасными. Кроме того совершенствование существующих методов обследования и лечения позволет изменить подходы к объему медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях. Так, теперь возможно проведение некоторых эндоскопических и малоинвазивных операций в амбулаторных условиях или в так называемых стационарах одного дня. Поэтому важным звеном в оказании высокотехнологичной урологической помощи является амбулаторная урологическая практика. В последние годы отмечается значительные проблемы в объеме медицинских услуг, оказываемых в государственных поликлиниках, обусловленных сложившимися новыми экономическими условиями (недостаточностью финансовых ресурсов, высокой стоимостью стационарного лечения).

Мы можем предложить Вам обследование на аппаратуре экспертного класса в комфортных условиях. Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.