Задержка мочи.

Изображение

Острая задержка мочеиспускания является довольно частым осложнением оперативных вмешательств, с которой мы весьма часто сталкиваемся в нашей клинике в Омске. По данным разных авторов, ишурия возникает у 3,8—25% мужчин, оперированных на органах брюшной полости, а после операций на прямой кишке этот показатель достигает 44,5%. Только у 44% пациентов однократная катетеризация мочевого пузыря приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания (B. Djavan и со- авт., 1998). Многократное проведение катетера по уретре, а также дренирование мочевого пузыря постоянным катетером приводят к развитию инфекционных осложнений у 70% пациентов, среди них у 6,7%— эпидидимоорхит, у 3,3% — септицемия. В поздние сроки после катетеризации у 17% пациентов развивается стриктура уретры (A.F. Horgan и соавт., 1992).

Ишурия — это не только местный процесс, заключающийся в развитии препятствия для мочеиспускания. В организме больного возникают серьезные изменения, связанные с нарушением функции различных органов и систем. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлекс, что увеличивает опасность возникновения острого пиелонефрита, повышается артериальное давление (N.J. Gilmore и соавт., 1971), возможно развитие сердечной недостаточности, про-исходят патологические сдвиги в свертывающей и противосвертывающей системах крови, что после оперативного вмешательства на фоне острой задержки мочеиспускания может осложниться развитием как геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений (Б.К. Комяков, 1986; А.А. Строй, 1983). Вследствие вышеперечисленных нарушений возникновение ишурии существенно влияет на течение послеоперационного периода и ухудшает результаты оперативного лечения больных. В современных условиях наряду с социальной дезадаптацией пациентов это приводит также к увеличению стоимости лечения.

Разные взгляды на патогенез послеоперационной ишурии, отсутствие единой программы профилактики этого осложнения способствуют тому, что в течение нескольких десятков лет частота послеоперационной задержки мочеиспускания не уменьшается. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность исследований, направленных на определение патогенетических механизмов острой задержки мочеиспускания, выявление факторов риска и разработку профилактики послеоперационной ишурии. Определение лечебной тактики при возникновении послеоперационной ишурии и разработка мер ее профилактики невозможны без пони-мания патофизиологических механизмов, лежащих в основе острой задержки мочеиспускания. Разногласие мнений относительно причин, приводящих к этому осложнению, и в то же время схожесть клинической картины у разных больных заставляют обратить свои взгляды на состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у больных во время ишурии.

Такая научная работа была выполнена в урологической клинике Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (А.В. Мельников, 2002). В основу работы положен анализ обследования и лечения 322 больных. Изначально они были разбиты на пять групп. Первую группу составили 37 пациентов, которые поступили в клинику с острой задержкой мочеиспускания, вторую группу — 87 пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний, которые принимали в пред- и послеоперационном периоде а1-адреноблокаторы. В третью группу вошел 41 «молодой» (в возрасте 19—49 лет) мужчина, которые в пред- и послеоперационном периодах получали плацебо. В четвертую группу вошли 94 мужчин старше 50 лет, которые в пред- и послеоперационном периоде получали плацебо. Пятая группа сформирована из 63 женщин, оперированных по поводу различных заболеваний. С целью определения патофизиологических механизмов острой задержки мочи были обследованы 37 пациентов, которые поступили в урологическую клинику Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова с острой задержкой мочеиспускания. Возраст пациентов варьировал от 52 до 73 лет (средний возраст— 68,4 года). Время, прошедшее с момента возникновения ишурии, составляло от 3 до 7 ч. У 18 пациентов пусковым моментом для возникновения острой ишурии послужила погрешность в диете (злоупотребление алкоголем, острой пищей), у 9 — оперативное вмешательство на различных органах, у 3 больных — как следствие длительно текущей хронической задержки мочеиспускания (остаточной мочи более 300 мл), у 1 пациента — в результате инфаркта миокарда, у 6 — причина острого возникновения ишурии не известна. При обследовании в клинике в последующем у 35 из этих больных была выявлена аденома простаты, у 2 — рак простаты. Однако вызывает интерес то, что у 5 пациентов ишурия явилась первым симптомом заболевания, т.к. до этого больные не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания. Кроме того, 19 больным ранее проводилась консервативная терапия по поводу ДГПЖ (трианол, пермиксон, тыквеол и др.). Однако в последнее перед возникновением ишурии время все пациенты по разным причинам прием препаратов прекратили.
 

Этим больным была выполнена цистометрия без опорожнения мочевого пузыря, а 19 из них — профилометрия уретры. Для характеристики давления в мочевом пузыре использовалась величина детрузорного давления, более удобная и не зависящая от внутрибрюшного, которое в свою очередь определяется конституциональными особенностями пациента и положением при выполнении исследования. У всех больных во время ишурии выявлялась выраженная гипотония детрузора. Детрузорное давление составляло 1—3 (в среднем — 2,6) см вод. ст., в то время как в мочевом пузыре находилось от 500 до 1870 мл мочи (количество которой определяли после опорожнения мочевого пузыря). При профилометрии уретры у больных ишурией также были отмечены общие признаки. При анализе данных этого исследования было отмечено повышенное давление в простатическом отделе мочеиспускательного канала, которое на графике имело вид плато длиной от 2,6 до 3,8 см и составляло от 63 до 166 см вод. ст.

Таким образом, были выделены две особенности, характерные для пациентов, страдающих ишурией: повышение внутриуретрального давления в простатическом отделе уретры и значительная гипотония де-трузора. Нормализация этих факторов (под действием катетеризации, а1-адреноблокаторов, антихолинэсте-разных средств) привело к восстановлению мочеиспускания у 70,2% пациентов.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что сочетание спастического сокращения гладкой мускулатуры простатического отдела уретры и снижение детрузорного давления лежат в основе развития острой задержки мочеиспускания. Исследования, проведенные несколько лет назад при помощи ультразвукового ректального датчика Ю.А. Пытелем и А.В. Амосовым (1983), показали, что перед началом мочеиспускания происходит быстрое расширение уретры между замыкательным аппаратом шейки мочевого пузыря и уретральным сфинктером (т.е. в простатическом отделе мочеиспускательного канала). Сфинктер в это время замкнут и формирует полость, в которой создана своеобразная зона разряжения. Вслед за этим из полости мочевого пузыря в просвет дилатированной задней уретры наблюдается «проваливание» небольшой порции мочи. Затем рефлекторно наступает полное открытие зоны шейки мочевого пузыря. Таким образом, расширение простатического отдела уретры со снижением давления в этой зоне является первым этапом для осуществления мочеиспускания. Выявленное нами у больных с ишурией повышение давления в этой области препятствует поступлению первой порции мочи в заднюю уретру, а следовательно, рефлекторному открытию сфинктера мочеиспускательного канала, вследствие чего мочеиспускание становится невозможным.

Применительно к послеоперационной ишурии, которой посвящена наша работа, патогенез выглядит следующим образом. Хирургическое вмешательство, являясь стрессом, приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы, увеличению выброса катехоламинов, вследствие чего возрастает стимуляция а1-адренорецепторов задней уретры и предстательной железы. Это может привести к возникновению послеоперационной ишурии в сочетании с еще одним фактором патогенеза, наблюдаемым в наших исследованиях у всех пациентов, — гипотонией детрузора. Снижение давления в мочевом пузыре приводит к невозможности сокращения детрузора. И причинами данных изменений могут быть как обычное переполнение мочевого пузыря, так и применение холинолитиков, наркотических средств, некоторых обезболивающих препаратов, которые снижают чувствительность рецепторов мочевого пузыря и приводят к увеличению его физиологического и абсолютного объемов. Определение факторов риска возникновения ишурии является одним из ведущих вопросов для профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускания. В свою очередь выделение вышеуказанных факторов позволит прогнозировать вероятность появления, а также разрабатывать меры профилактики этого грозного осложнения у различных пациентов. К сожалению, в литературе на сегодняшний день нет единого мнения относительно факторов риска послеоперационной ишурии.
Можно выявить закономерность зависимости частоты возникновения послеоперационной ишурии с увеличением возраста пациентов, которая достигает максимума у больных 70 лет и старше. В совокупности мужчин, чей возраст старше 49 лет, послеоперационная задержка мочеиспускания зарегистрирована в 3,4 раза чаще, чем у более молодых пациентов. По результатам анализа опроса пациентов по шкале IPSS, у больных без ишурии в послеоперационном периоде, выявлено, что результаты варьировали от 0 до 16 баллов, составляя в среднем 6,7 баллов. Эти цифры практически идентичны результатам больных, у которых возникла ишурия: IPSS = 0—14 баллов (среднее значение — 6,22 баллов). Послеоперационная задержка мочеиспускания зарегистрирована у 7 (38,8%) пациентов, количество баллов у которых составило 1—2, и у 1 пациента, вовсе не предъявлявшего жалобы на расстройства мочеиспускания.
Таким образом, незначительные жалобы пациентов на нарушения мочеиспускания перед операцией либо их отсутствие не могут свидетельствовать о снижении риска возникновения послеоперационной ишурии. Для объективизации исходного состояния больного должны применяться другие методы исследования.

У пациентов, страдающих ДГПЖ или раком простаты, послеоперационная ишурия развивается в 3,2 раза чаще, чем у остальных больных — 17,7 против 5,4%.

Следовательно, сопутствующие рак простаты или ДГПЖ увеличивают риск развития ишурии в послеоперационном периоде.
У пациентов, масса простаты которых составляла более 50 г, ишурия возникала чаще, чем в других группах. Однако малый вес простаты не исключает развития задержки мочеиспускания.

В предоперационном периоде всем больным дважды выполнялась урофлоуметрия при разном наполнении мочевого пузыря. Причем исследование при большем объеме выполнялось либо в условиях водной нагрузки, либо с использованием салуретиков. Для сравнения данных урофлоуметрии, выполненных при разном объеме мочеиспускания, использовался показатель урофлоуметрического индекса (УФИ), разработанный в нашей клинике (В.В. Борисов, 1999) для этой цели. При оценке полученных данных при помощи критерия Стьюдента не получено существенных различий между по-казателями средних величин Qmax и УФИ при урофлоуметрии в обеих группах. Таким образом, однократное выполнение урофлоуметрии не позволяет сделать какие-либо выводы, потому что как среди пациентов первой группы (у которых возникла ишурия), так и у пациентов второй (у которых ишурия не зарегистрирована) имелись пациенты и с низкой, и с довольно высокой Qmax. Однако при сравнительном анализе показателей фармакоурофлоуметрии в обеих группах обращает на себя внимание значительное снижение УФИ при водной нагрузке у пациентов первой группы. В то время как у пациентов второй группы данные показатели оказались прежними, либо чуть лучшими. При оценке средних значений Qmax и УФИ при фармакоурофлоуметрии с помощью критерия Стьюдента получены свидетельства достоверности различий между средними величинами в данных группах.

Таким образом, для определения группы риска возникновения послеоперационной ишурии, на наш взгляд, обязательным является выполнение двукратной урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря. В случае ухудшения показателей урофлоуметрического индекса при большем объеме увеличивается риск возникновения послеоперационной ишурии. Это обстоятельство, вероятно, можно объяснить тем, что у данных больных повышение скорости мочеиспускания происходило за счет действия внедетрузорных сил. Условия водной нагрузки (идентичные послеоперационным условиям) привели к срыву компенсаторных сил, что вызвало ухудшение показателя УФИ до операции и ишурии, как крайнему варианту этого срыва в послеоперационном периоде.

Риск возникновения ишурии примерно одинаков среди пациентов, у которых отсутствовала остаточная моча либо ее количество составляло до 30 мл. Однако далее с увеличением количества остаточной мочи, доля пациентов с этим грозным осложнением существенно возрастает и достигает 100% при объеме более 50 мл. Кроме того, проведение фармакоурофлоуметрии позволило определить увеличение количества остаточной мочи при нагрузке у 66,6% (n = 12) пациентов, составивших первую группу (у которых возникла послеоперационная ишурия), и лишь у 9,4% (n = 11) больных, составивших вторую группу (послеоперационная ишурия не зарегистрирована). Таким образом, определение остаточной мочи является важным прогностическим фактором в плане возникновения послеоперационной ишурии. Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением объема остаточной мочи.

Возрастание количества последней после фармакоурофлоуметрии свидетельствует о высоком риске возникновения послеоперационной ишурии.

Использование критериев достоверности (коэффициент Стьюдента) не позволило выявить зависимость в частоте возникновения ишурии от показателя качества жизни (QoL), формы роста аденомы простаты, количества интраоперационно вливаемой жидкости. Подводя итог научной работы, выполненной в урологической клинике Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, можно сделать выводы:
■    послеоперационная ишурия возникает у 10,1% пациентов, чаще у мужчин, чем у женщин (13,3 против 3,1%). Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением возраста пациентов и встречается в 3,4 раза чаще у мужчин старше 49 лет;
■    значение исходного балла IPSS не является достоверным прогностическим критерием возникновения или отсутствия острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде;
■    снижение значения УФИ при фармакоурофлоуметрии является неблагоприятным прогностическим признаком в плане возникновения послеоперационной ишурии;
■    спастическое сокращение гладкой мускулатуры простатического отдела уретры в сочетании с гипотонией детрузора являются ведущими патогенетическими факторами ишурии.
Исходя из полученных данных, рекомендуется:
■    в план обследования пациентов старше 49 лет, готовящихся к оперативному вмешательству, целесообразно включать осмотр урологом вне зависимости от выраженности жалоб на расстройства мочеиспускания;
■    всем пациентам старше 49 лет при подготовке к операции целесообразно выполнение урофлоуметрии (минимум дважды при разном наполнении мочевого пузыря).
 

Ищите хорошего уролога-андролога в Омске?

Андролог - это доктор, специализирующийся на лечении и диагностике болезней мужской половой сферы Уже двадцать лет я занимаюсь актуальной медицинской и социальной проблемой — андрологией и новыми технологиями лечения мужского бесплодия. Эти технологии основаны на результатах фундаментальных исследований анатомо-функциональных особенностей сосудов органов мошонки, экспериментальных, морфологических материалах и клинических наблюдениях. 

Главная задача андрологии — осуществление комплекса профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение и реабилитацию утраченной репродуктивной функции мужского организма и управление его фертильностью.

Таким образом, основной проблемой андрологии является мужская инфертильность. Однако, я занимаюсь и оперативной андрологией, лечением воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, такими, как простатит и уретрит, орхит и эпидидимит на базе крупного федерального центра в Омске.

Получите подробное расписание оперирующего андролога с 23-летним опытом в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по телефону регистратуры нашей клиники +7 (3812) 21-39-02 (с 6.00 до 23.00); или напишите WhatsApp (нажмите здесь). Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции. Андрология в Омске на Березовой, 1.

Пять причин выбрать нашу клинику:

  • помощь без очередей и ожидания;
  • 23 года в практической оперативной и консервативной урологии и андрологии;
  • обследование у нас в день операции или оформления на дневной стационар;
  • личный контакт с урологом на период лечения и в последующем;
  • работаем с полисами ОМС, оказывая бесплатную помощь;

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА

Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.

Около 20% супружеских пар являются бездетными вследствие различных причин, приведших к развитию инфертильности. Следовательно, бесплодие имеет не последнюю роль в катастрофическом уменьшении численности населения.
В структуре инфертильного брака мужской фактор составляет свыше 50%, однако проблемам репродуктивной андрологии уделяется недостаточное научно-практическое и организационное внимание.

Причины развития бесплодия у мужчин многообразны. Лидирующими среди них являются инфекционно-воспалительные процессы в половых органах (везикулиты, простатиты, орхиты, эпидидимиты и др.), чаще всего вызываемые сексуально-трансмиссивной флорой (хламидиями, вирусами, микоплазмами, уреаплазмами, трихомонадами и др.), нарушения гормонального баланса (гипогонадизм, гиперэстрогения, гиперпролактиномия и др.), непроходимость семявыносящих путей (хронический обструктивный эпидидимит, ятрогенная перевязка семявыносящих протоков и др.), дисциркуляторные заболевания (ишемические повреждения тестикул, варикоцеле и др.).

Открывшиеся в последние годы в Москве и некоторых регионах России частные коммерческие медицинские центры андрологического профиля не проводят научных исследований, зачастую применяют неапробированные методы и схемы лечения. Стоимость медицинской помощи в таких центрах непосильно высока для большинства граждан РФ. Преимуществом нашей клиники заключается в том, что мы аффилированы с крупным государственным федеральным центом и можем оказывать помощь бесплатно (по ОМС).

По объяснимым причинам проблемой репродукции человека занимаются преимущественно врачи-гинекологи. Очевидно, что именно это часто обусловливает неверное понимание целей, задач и практических возможностей клинической андрологии и сводит представление о ней лишь к спермиологии.

Эякулят — как основной продукт деятельности мужской половой системы подвержен различным количественным и качественным изменениям, как следствие местных и общесоматических патологических процессов и негативного экзогенного воздействия. Однако в одних случаях эти изменения устранимы, в других же — необратимы. К примеру, практически неизлечима аспермия тестикулярного характера (остановка процесса сперматогенеза в половых железах), вызванная двусторонним крипторхизмом, при несвоевременно выполненном хирургическом лечении низведения яичек в мошонку и орхидопексии. Другая клиническая ситуация наблюдается при посттестикулярных обтурационных формах бесплодия вследствие ятрогенных перевязок и пересечений семявыносящего протока, окклюзиях канальца на уровне хвоста придатка, когда реконструктивная микрохирургическая операция в состоянии восстановить проходимость семявыносящего тракта с последующей нормализацией показателей спермограммы.

В описанных случаях лабораторный диагноз «аспермия» совершенно неоднозначен для специалиста-андролога. Между тем, приходится ежедневно наблюдать немало случаев, когда бесплодной супружеской паре вследствие потенциально излечимой мужской инфертильности обтураци-донорской инсеминации или экстракорпорального оплодотворения как единственную возможность женщине забеременеть, лишив потенциально фертильного мужчину иметь генетически собственного ребенка. Как это не звучит парадоксально, внедрение новых репродуктивных технологий, в некоторой степени, усугубляет проблемы андрологии и тормозят ее развитие.

Диагностика и лечение бесплодий супружеской пары — это, прежде всего, повседневная совместная работа врачей гинекологов и андрологов. В этом заключается залог успеха терапии инфертильности.

Наша клиника в Омске реализовала современную интегрированную модель урологической практики как амбулаторного, так и стационарного уролога  в амбулаторном урологического офиса на базе крупнейшего федерального центра. Хорошо компьютеризированную служба с  мобильной связью, транспортное обеспечение, электронная история болезни позволяет координировать визиты пациентов, планировать процедуры и операции. Мы обладаем широкими диагностическими возможностями - это клиническая лаборатория и экспресс-микробиологическая диагностика, ультразвуковая диагностика с возможностью выполнения инвазивных процедур под УЗИ-контролем, эндоскопическая и уродинамическая диагностика. Две удобные парковки и уютное кафе дополняют великолепное общее оснащение амбулаторного офиса.

Эффективно лечить урологические заболевания нам помогают:
Центр хирургии и дневной стационар для урологических больных, который работает бесплатно для наших пациентов (по полису ОМС).
Хирургический/урологический стационар.
Научное сотрудничество с кафедрой урологии и отделением крупной клинической больницы.

Друзья, если вы живете в Омске или Омской области у Вас остались вопросы получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp. Задержка с ответом возможна, если я буду занят на операции.