Мочеиспускание у мужчин. Причины патологии. Эффективное лечение в Омске.
Мочеиспускание у мужчин и его расстройства - симптомы нижних мочевых путей у мужчин чаще всего связаны с механической обструкцией, т.е. сужением мочевыводящих путей из-за гиперплазии предстательной железы, окружающей простатическую часть уретры. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке нижних мочевых путей, что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу. В то время как механическая обструкция вызывает главным образом обструктивную симптоматику, гиперактивность объясняет как симптомы обструкции, так и симптомы раздражения. Более того, достаточно выраженные симптомы нижних мочевых путей могут встречаться и без существенной механической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическими, так и функциональными факторами.
Пациенты с ДГПЖ обращаются за медицинской помощью главным образом из за субъективных симптомов и дискомфорта. Эти симптомы имеют по крайней мере два компонента. Они могут быть: ирритативные (раздражения), или наполнения (частое мочеиспускание, ночная поллакиурия, безотлагательность (императивные позывы), неудержание мочи (императивное недержание мочи)); обструктивные, или опорожнения (затрудненное начало мочеиспускания, «вялая» и прерывистая струя, натуживание, капельное выделение мочи после мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря); сочетание вышеуказанных компонентов.
При этом наибольший дискомфорт пациентам причиняют симптомы наполнения: они существенно влияют на повседневную активность и снижают качество жизни. Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление симптомов нижних мочевых путей, обусловленных, как правило, ДГПЖ. Риск развития острой задержки мочи увеличивается с возрастом.
Риск также возрастает у пациентов с суммарным числом баллов по IPSS > 7, максимальной скоростью потока мочи < 12 мл/с или объемом предстательной железы > 30 г. Однако несмотря на то, что симптомы нижних мочевых путей причиняют существенный дискомфорт этим пациентам, они не обращаются за медицинской помощью. Пациенты отказываются обратиться к врачу прежде всего потому, что считают это состояние нормальным возрастным явлением (70%). Кроме того, некоторые больные опасаются хирургического вмешательства (48%) или стесняются рассказать о симптомах врачу (32%). Хотя ИВО вследствие ДГПЖ является наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин, симптомы нижних мочевых путей могут наблюдаться и при других заболеваниях.
Например, симптомы наполнения отмечаются у многих пациентов с хроническим простатитом, синдромом хронической тазовой боли. Симптомы опорожнения (обструкции) могут также наблюдаться у пациентов с раком предстательной железы, стриктурами уретры, хроническим простатитом и другими заболеваниями.
Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе, например трансуретральная микроволновая терапия и брахитерапия, также могут стать причиной развития симптомов наполнения и/или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного правильного диагноза все пациенты с симптомами нижних мочевых путей должны пройти тщательное обследование. Только в этом случае можно добиться существенного улучшения симптоматики, а также улучшения качества жизни (Ch. Chapple, 2003; B. Djavan, 2003; J.C. Nickel, 2003). Как процесс старения, так и наличие обструкции может стать причиной существенных структурных и функциональных изменений стенки мочевого пузыря. Обструкция вызывает развитие гипертрофии гладкомышечных клеток мочевого пузыря, что приводит к увеличению его массы. Диспозиция коллагена в интерстициальной ткани снижает эластичность стенки мочевого пузыря и делает его менее растяжимым. В начальной стадии увеличение массы мышечной ткани мочевого пузыря поддерживает сократимость детрузора и обеспечивает полное опорожнение (стадия компенсации). С течением времени, если не устраняется обструкция, происходит декомпенсация, которая выражается в снижении или отсутствии сократительной функции, повышении растяжимости мочевого пузыря и появлении остаточной мочи. В стадии декомпенсации возможно развитие серьезных осложнений, например острой задержки мочи. При выраженной степени ИВО у больных ДГПЖ на фоне декомпенсации детрузора, снижения чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушения передачи нейромышечных импульсов может развиться гипорефлексия (арефлексия) детрузора. Детрузорная гипорефлексия характеризуется резким угнетением или отсутствием признаков сокращений мочевого пузыря. Кроме того, она может стать следствием нарушения сегментарной иннервации детрузора в результате травмы или опухоли спинного мозга, поражения конуса спинного мозга, диабетической миелопатии. Можно предположить, что устранение обструкции на ранней стадии заболевания может привести к уменьшению массы мочевого пузыря, а также способствовать быстрому и полному восстановлению нормальной или практически нормальной функции. Однако если декомпенсация достигла критической точки (уже появились необратимые изменения), устранение обструкции не приводит к улучшению функции мочевого пузыря (M.P. O’Leary, 2003).
Появление неконтролируемых сокращений при цистометрии свидетельствует о нестабильности детрузора. Последняя наблюдается примерно у 70% мужчин с ДГПЖ и симптомами обструкции (P. Abrams, D. Griffiths, 1979). Отмечена корреляция между дисфункцией детрузора и степенью выраженности препятствия к оттоку мочи. Необходимо отметить, что нестабильность детрузора также нередко встречается у больных ДГПЖ без признаков обструкции, как при наличии, так и при отсутствии неврологических нарушений.
Достоверное уменьшение числа холинергических рецепторов при нестабильном детрузоре было показано J. Restоrick, A. Mundy (1989). В ряде других исследований было продемонстрировано уменьшение плотности холинергических нервов в случае обструктивного детрузора. Уменьшение количества адренергических нервов также представляется возможным. По-видимому, нестабильность детрузора при обструкции связана с изменениями как b, так и a-адренорецепторов (T. Rohner, 1983).
Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь ИВО и нестабильности детрузора, у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, т.к. без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. Около 25—30% больных, направляемых для оперативного лечения, по результатам комплексного обследования не отвечают уродинамическим критериям простатической обструкции, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергаются хирургическому лечению. Детрузорная нестабильность исчезает у 60% больных ДГПЖ после хирургической ликвидации препятствия к оттоку мочи. В то же время у 15—20% больных ДГПЖ после операции сохраняются ирритативные симптомы: учащенное мочеиспускание, никтурия, повелительные позывы, императивное недержание мочи.
В первую очередь это относится к случаям, когда отсутствует корреляция между выраженностью нестабильности детрузора и ИВО.
Исследование «Давление—поток» является дополнительным диагностическим тестом. Абсолютным показанием к выполнению этого исследования является необходимость оценки результатов хирургического лечения ДГПЖ. В тех случаях, когда имеет место быть малообъемное мочеиспускание (менее 150 мл) или максимальная скорость потока мочи превышает 15 мл/с, в рамках подготовки пациента к оперативному вмешательству необходимо выполнение уродинамического исследования «Давление—поток». Особенно это относится к пациентам старшего возраста. Вообще, исследование «Давление—поток» показано в следующих случаях:
• молодым пациентам в возрасте до 50 лет;
• пациентам старшей возрастной группы (старше 80 лет);
• если количество остаточной мочи превышает 300 мл;
• при подозрении на нейрогенную природу нарушения качества мочеиспускания;
• после радикальных оперативных вмешательств на органах малого таза;
• после предшествующих безуспешных оперативных вмешательств.
Прогнозировать исчезновение или сохранение нестабильности детрузора после операции у больных ДГПЖдостаточно сложно (J. Andersen, P. Abrams, 1983).
В связи с этим комплексное исследование уродинамики нижних мочевых путей показано всем больным с клиническими симптомами нестабильного детрузора для выявления ее причины и установления взаимосвязи с обструктивным процессом в пузырно-уретральном сегменте.
Также было установлено, что дисфункция мочевого пузыря при ДГПЖ во многом связана с развитием тяжелой гипоксии детрузора, сопровождающейся изменениями на ультраструктурном уровне (О.Б. Лоран, Е.Л. Вишневский, 1995; О.Б. Лоран и соавт. 1996).
