Почки и мочеточники беременных женщин в норме и при патологии.
ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Современными исследованиями установлено, что женщины, особенно молодого и среднего возраста, чаще страдают нефроптозом, воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей, нежели мужчины. Эта особенность объясняется наличием у женщин в этом возрасте факторов, предрасполагающих к урологическим почечным заболеваниям. Одним из них является беременность, во время которой может нарушаться уродинамика верхних мочевых путей, наблюдаются гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, ослабление связочного аппарата почек, что является благоприятным фоном для развития патологической подвижности почек, фиксации инфекции в них либо обострения латентно протекающих до беременности хронических воспалительных заболеваний почек или почечнокаменной болезни. Trant и соавт. отметили снижение тонуса мочевых путей у 80% женщин во второй половине беременности. Они показали, что снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинаются после III месяца беременности и достигают максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение 3 мес послеродового периода. Таким образом, нарушения уродинамики могут иметь место в течение всего гестационного периода, под которым понимают период беременности, родов и послеродового течения.
Dure-Smith при инфузионной урографии обнаружил резкие различия в состоянии мужского и женского мочеточника, особенно в нижнем отделе, и предположил, что эти различия обусловлены перманентными последствиями беременности, для которых характерны гипотония и дилатация верхних мочевых путей, особенно справа.
Более 200 лет назад Smellic, затем Cruveillier и Stadfeld отметили значительное расширение мочеточников у женщин, умерших в последние месяцы беременности или во время родов. Baird (1931) у 102 женщин, умерших во время беременности, исследовал мочеточники и установил, что расширение мочеточника справа встречается чаще и выражено сильнее, чем слева, причем правый мочеточник расширяется выше пограничной линии, левый же, как правило, — на всем протяжении.
Schumacher (1931) на основании результатов экскреторной урографии установил, что расширение почечных лоханок и мочеточников начиналось на V—VI месяце беременности, причем у 50% обследованных отмечалось отклонение абдоминального отдела мочеточника в сторону от средней линии, а тазовый смещался незначительно. Смещение мочеточников автор объяснял давлением расту-щей беременной матки. Начиная с V месяца беременности, расширение мочеточников наблюдалось в 100% случаев. При этом в 83% оно было двусторонним, но больше выражено справа, а в 15% — правосторонним и только в 2% — левосторонним.Аналогичные изменения верхних мочевых путей отмечались у беременных как в прежние годы [Фрумкин А. П., Маневич А. Е., 1931; Петров А. Л., 1939; Сум-Шик Е. Р.,1967; Kretschmer, Heaney, 1925; Docsa, 1927; Strumph, 1933; Lewis, Baker, 1935, и др.], так и в последнее время [Чеботарев Д. Ф., 1960; Bailey, Rolleston, 1971; Fayad et al., 1973; Battenti, Picoinini, 1974]. Образование изгибов и перекрутов мочеточника происходит вследствие его удлинения в результате наступающей гипотонии гладкой мускулатуры, удлиненный мочеточник при этом изгибается в местах наибольшей подвижности, а в III триместре беременности почечные лоханки и мочеточники значительно сокращаются в размерах.
П. Н. Демидкин и соавт. (1976) при изучении экскреторных урограмм у беременных женщин, начиная со II—III месяца беременности, выявили изменения мочевой системы, которые выражались в расширении и адинамии мочеточников, лоханок и чашечек. С увеличением срока беременности эти изменения постепенно усиливались и достигли максимума к концу беременности.
По данным Friedberg (1980), при нормальной беременности расширение мочеточников и почечных лоханок рентгенологически обнаруживается в 90% случаев. Эти изменения развиваются уже на IV месяце беременности и сохраняются в течение 12 нед после родов. При морфологических исследованиях в мочевых путях при беременности выявляются мышечная гипертрофия, гиперемия и набухание слизистой оболочки мочеточника, гиперплазия мышечных пучков и соединительнотканных волокон. Kittredge и Grawley (1956) отмечали инфильтрацию стенки мочеточника лимфоцитами, плазматическими клетками и лейкоцитами, т. е. изменения, аналогичные изменениям беременной матки.
Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведут к тому, что в почечной лоханке при беременности повышается давление. Это предрасполагает к возникновению пиеловенозного рефлюкса, впервые описанного при беременности А. Е. Маневичем (1935) и также имеющего значение в генезе пиелонефрита во время беременности.
Наряду с указанными изменениями у многих женщин после беременности наблюдается опущение почек, которое больше выражено справа, что в свою очередь вызывает стаз мочи в верхних мочевых путях и венозный застой в почках, также способствующие развитию пиелонефрита.
Большую частоту пиелонефрита во время беременности объясняют и тем, что увеличивается частота пузырно-мочеточникового рефлюкса. Heindrik и соавт.(1967) у 2,8% из 321 женщины с нормальной беременностью, обследованной до и после родов с помощью микционной цистографии, выявили пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У 33% беременных с рефлюксом наблюдались атаки острого пиелонефрита. Наиболее вероятным механизмом пузырно-мочеточникового рефлюкса авторы считают укорочение интрамурального отдела мочеточника.
С помощью более чувствительных радиоизотопных методов исследования Giovannelli и соавт. (1968) установили, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 40% беременных. Rubi и Sala (1972) отметили повышение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса в III триместре беременности. По их данным, у бере-менных давление в нижней трети мочеточника при мочеиспускании повышается меньше, чем у небеременных. В связи с ослаблением сократительной способности детрузора интрамуральный отдел мочеточника не сдавливается и не закрывается в момент мочеиспускания и не может противостоять повышению внутрипузырного давления и пузырно-мочеточниковому рефлюксу.
Установлено также, что в ближайшее время после родов (приблизительно 4—6 нед) происходит постепенное обратное развитие изменений в верхних мочевых путях [Lindheimer, Katz, 1970, и др. ], но у части женщин в основном при наличии мочевой инфекции изменения сохраняются [Gilles, 1964, и др.].
Наличие указанных нарушений уродинамики верхних мочевых путей и функции почек при беременности и их роль в возникновении или обострении урологических заболеваний почек известны давно. Вместе с тем патогенез этих нарушений остается предметом дискуссий, Одни авторы придают основную роль гормональным, другие — механическим факторам.
Роль гормональных факторов в генезе нарушений уродинамики при беременности
Большинство исследователей [Пытель А. Я. и др., 1976, Кан Д. В., 1977; Шехтман М. М., 1978; Пытель Ю. А. и др., 1979; Anger, 1974] считают, что в генезе изменений мочевой системы при беременности основную роль играют гормональные нарушения. На XVIII конгрессе Международного общества урологов (Париж, 1979) Lutzeyer также отмечал ведущую роль гормональных факторов в расширении мочеточников при беременности [Даренков А. Ф. и др., 1980].
Беременность развивается под влиянием эстрогенов и прогестерона с преобладающим влиянием последнего [ 11ерсианинов Л. С., 1973]. В связи с включением плаценты в систему желез внутренней секреции во время беременности происходят существенные изменения гормонального профиля женщины [Попова Т. Т. и др., 1965]. Резко возрастает секреция эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, изменяются соотношения других гормонов, продуцируются специфические гормоны плаценты — хорионический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.
Jung (1931) и Saidl (1931) предполагали наличие причинной связи между циркулирующими в крови беременных половыми гормонами и изменениями в мочевых путях. По их мнению, выделяющиеся с мочой гормоны оказывают тормозящее действие на деятельность мочеточников, понижают амплитуду и частоту сокращений, а также ослабляют их мышечный тонус. Stoeckel (1938) считает, что эта гипотеза подтверждается наличием дилатации мочеточников при пузырном заносе и в ранние сроки беременности, когда давление матки на мочеточники на уровне тазового кольца практически исключено.
При исследованиях, проведенных позже в эксперименте на животных и в клинике, установлено, что эстрогены вызывают гипертоническое и гиперкинетическое состояние мочевых путей, а гормон желтого тела — прогестерон — приводит к их гипотонии и гипокинезии [ Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974, и др.].
Wan Wagenen и Jenkins (1939) у беременных обезьян удаляли плод, оставляя плаценту. При этом лоханки и мочеточники оставались расширенными, и только после удаления плаценты, которую авторы считают источником гормонов (уровень эстрогенов и гонадотропных гормонов соответствовал таковому при нормальной беременности), изменения мочевых путей исчезали.
Hundley и Diehl (1945) показали, что воздействие диэтилстильбэстролом в течение 10 нед вызывает снижение сократительной способности изолированных мочеточников и что прогестерон и этистерон вызывают полную их атонию. Они объясняют это тем, что мочевой и половой тракты возникают из общих эмбриональных зачатков, поэтому при беременности можно ожидать дилатации обоих трактов вследствие воздействия прогестерона (механизм, физиологический для одной системы, оказывается патологическим для соседней).
Corriere и Murphy (1968) в ответ на насыщение эстрогенами наблюдали выраженный гидронефроз у 82% крыс через 28 дней и у 100% через 66 дней после начала введения гормонов.
Marschall и соавт. (1966) после длительного применения комбинации эстрогенов и гестагенов наблюдали расширение мочеточников и мочевую инфекцию.
Anger (1974) в опытах in vitro показал, что воздействие экзогенного прогестерона на изолированные отрезки мочеточника снижало его моторику.
Hartagh (1971), изучая в опытах на норках влияние стильбена, отметил частую гибель животных в результате развития воспалительных заболеваний мочевых мутей. Commichau и соавт. (1971) также установили, что при накоплении в организме гормонов, тормозящих овуляцию, хронический воспалительный процесс в мочевых путях обостряется. Commichau и соавт. (1973) в экспериментах на крысах путем создания гормонального фона инъекциями эстрадиола или прогестерона показали, что длительное введение эстрогенов снижает сопротивление организма к мочевой инфекции и что антихолинергический эффект гестагенов приводит к снижению тонуса преимущественно парасимпатической иннервации мочевого пузыря и дистального отрезка мочеточника.
Имеются отдельные сообщения об изменениях верхних мочевых путей у женщин, принимавших гормональные противозачаточные препараты [Пытель Ю. А. и др., 1974; Guyer, Delani, 1970J. Ю. А. Пытель и соавт. (1974) с помощью телевизионной экскреторной урографии и урокинематографии наблюдали снижение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников у женщин, принимавших инфекундин. В опытах на кроликах они показали, что под влиянием гормональных контрацептивов и отдельных гормонов, входящих в их состав, нарушается почечная гемодинамика и снижается тонус верхних мочевых путей. При внутривенном введении подопытным животным культуры кишечной палочки, которая при ненарушенном пассаже мочи не вызывает развития пиелонефрита, возникал острый пиелонефрит вплоть до образования карбункулов, а в поздние сроки превалировала стромально-клеточная реакция, что свидетельствует о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию. По мнению авторов, расстройство уродинамики верхних мочевых путей возникало в результате нарушения гормонального баланса и воздействия соот-ветствующих гормонов на рецепторы, расположенные в мочеточнике, что проявлялось гипокинезией, гипотонией и дискинезией чащечно-лоханочной системы и мочеточников.
На основании этих исследований авторы приходят к заключению, что так называемый первичный пиелонефрит, особенно у женщин, является по существу вторичным, поскольку воспалительный процесс в почках возникает на фоне функциональных нарушений уродинамики в результате измененного гормонального баланса, и предлагают проводить коррекцию этих гормональных нарушений. По их мнению, подтверждением гормонального генеза дилатации мочеточников служит факт быстрого восстановления тонуса мочевого тракта вслед за родами и быстрого уменьшения содержания в организме гормонов, обусловленного отсутствием плаценты.
Andriole и соавт. (1964), отметившие различные степени гидронефроза у крыс в ответ на введение диэтилстильбэстрола, Fainstat (1963), обнаруживавший, что при экскреторной урографии средний диаметр верхней трети мочеточника у беременных крыс на 52% больше, чем у небеременных, также считают ведущей роль гормональ-ных факторов в происхождении изменений верхних мочевых путей при беременности. Однако в современной литературе имеются и противоположные данные о влиянии женских половых гормонов на мочевые пути. McNellis и Sherlene (1967), воздействуя на кроликов эстрогенами, не нашли никаких изменений на урограммах. В опытах Southwell и Bourne (1971) на макаках резусах введение прогестерона также не оказывало влияния на состояние мочеточников. Voigt и соавт. (1972) при радиоизотопной ренографии ни у одной из 29 женщин, принимавших эстрогенные контрацептивные препараты более 1 года, не выявили существенных изменений функции почек и верхних мочевых путей.
Corriere и соавт. (1970), не нашедшие изменений экскреторных урограмм, биохимических показателей или увеличения частоты асимптоматической бактериурии у женщин, получавших препараты прогестерона, и Edwards (1974), также не наблюдавший изменения тонуса верх них мочевых путей у женщин, которые принимали гормональные противозачаточные препараты эстрогенного действия, отрицают влияние гормональных препаратов на уродинамику верхних мочевых путей у женщин.
Merchant (1972), обследовав путем экскреторной урографии и урофлоуметрии 54 больных (44 беременных 10 женщин, подвергшихся гормонотерапии), выявил, что частота изменений верхних мочевых путей нарастает параллельно сроку беременности, а у больных, получавших большие дозы прогестерона, изменений в верхних мочевых путях не наблюдал. Автор считает, что не одни гормоны ответственны за дилатацию мочеточников, и указывает, что дилатация верхних мочевых путей может продолжаться и после беременности, но распознается не всегда.
Таким образом, большинство авторов отводят ведущую роль в нарушении уродинамики верхних мочевых путей при беременности изменениям баланса половых гормонов у беременных. Вместе с тем ряд исследований позволяет усомниться в ведущей роли гормональных факторов в развитии изменений верхних мочевых путей.
Придавая большое значение эндокринным факторам в генезе изменений верхних мочевых путей при беременности, нужно сказать, что одними этими факторами нельзя объяснить некоторые особенности этих изменений: преобладание эктазии верхних мочевых путей справа, преимущественное расширение мочеточников выше безымянной линии малого таза и др.
Роль механических факторов в генезе нарушений уродинамики при беременности
Концепция, связывающая изменения в верхних мочевых путях при беременности со сдавлением мочеточников увеличивающейся беременной маткой на уровне безымянной линии малого таза, исторически возникла раньше всех остальных и до сих пор имеет сторонников среди морфологов, физиологов и клиницистов.
Еще К. Караффа-Корбут (1908), выявлявший расширение мочеточников у трупов беременных женщин, объяснял это давлением беременной матки на мочеточники и прижатием последних к костному тазу или общей подвздошной артерии. Более частое расширение мочеточника и почечной лоханки справа он связывал с положением беременной матки (отклонение ее вправо и поворотом вокруг продольной оси), в связи с чем она больше сдавливает правый мочеточник. Schumacher (1930), исследовав 100 здоровых беременных женщин, установил, что в течение первых 4 мес беременности изменений в мочевых путях ни у одной женщины не было, а после 5 мес у всех нашел дилатацию абдоминальных отделов мочеточников. Автор объясняет это механическим сдавлением мочеточника между тазовым кольцом и беременной маткой.
Е. Р. Сум-Шик (1967) отмечает, что нервные, токсические и эндокринные факторы все же являются малодейственными до тех пор, пока не присоединяется механический фактор, — сдавление мочеточников увеличивающейся маткой. Landhumer и соавт. (1970) также считают, что в первой трети беременности дилатация мочевых путей вызывается гормональными влияниями, а затем к ним присоединяется сдавление мочеточников беременной маткой. Эти изменения могут сохраняться до 12 нед после родов. Brezina (1971) также связывает изменения верхних мочевых путей при беременности со сдавлением мочеточника беременной маткой и считает, что они могут привести к возникновению пиелонефрита и гидронефроза.
В. М. Садаускас и соавт. (1972), проанализировав изотопные ренограммы у 50 небеременных и 30 женщин в ранние сроки беременности (6—11 нед), поступивших для ее прерывания, установили, что снижение функции почек происходит уже в первые недели беременности, причем справа в 2г/2—4 раза чаще, чем слева. Авторы объясняют изменения верхних мочевых путей в ранние сроки беременности нейрогуморальными факторами. Эти же авторы, проведя изотопную ренографию у 33 беременных с пиелонефритом (у 6 — в первой половине беременности и у 27 — во второй), отметили, что большинство показателей ренограмм левой и правой почки резко различаются. По мнению авторов, эта разница обусловлена не столько самим заболеванием, тяжестью воспалительного процесса, сколько изменениями в организме даже при нормальной беременности. Статистически достоверная разница показателей ренограмм справа и слева у женщин с пиелонефритом во второй половине беременности по сравнению со здоровыми беременными (чего не отмечено в ранние сроки беременности при сравнительном анализе подобных групп беременных женщин) позволила сделать вывод, что этот факт можно объяснить лишь давлением беременной матки на мочеточники. Аналогичные данные получили Tulzer и соавт. (1971) и др.
Rubi и Sala (1968) изучали причины повышения давления в верхних мочевых путях над тазовым кольцом, вводя в мочеточники катетеры и измеряя давление в них в разных положениях тела до и после родов. На основании уменьшения внутримочеточникового давления в положении на противоположном боку и в коленно-локтевом положении авторы пришли к заключению, что положение тела и давление увеличенной матки играют важную роль в этиологии гидроуретеронефроза при беременности. Сразу после кесарева сечения наступало быстрое уменьшение дилатации мочеточников. Тот факт, что повышенное давление в мочеточниках всегда отмечалось только выше уровня 15 см, авторы считают доказательством роли механической обструкции. Однако Rubi и Sala показали, что в I триместре беременности дилатация мочевых путей не уменьшается при постоянном катетере в верхних мочевых путях и что, следовательно, в начале беременности механический фактор не является единственной причиной этих изменений.
Harrow и соавт. (1964) при экскреторной урографии у беременных ни в одном случае не нашли изменений в нижней части мочеточников. Дилатация мочевых путей не наблюдалась и у беременных с тазовой дистопией почки. Отмечалось быстрое уменьшение дилатации верхних мочевых путей, которое было больше выражено справа, при переводе беременных в коленно-локтевое положение. Авторы пришли к выводу, что причина дилатации мочевых путей при беременности состоит в механи-ческом сдавлении мочеточников увеличенной маткой. Они подтверждают свое мнение тем, что у четвероногих животных гидронефроз при беременности не развивается, так как матка не сдавливает мочеточники. По их данным, максимальные дозы гормонов не приводят к дилатации мочевых путей у человека и животных, за исключением крыс, у которых эстрогены вызывают гидронефроз, но это объясняется эпителиальной метаплазией и блокадой мочеточников слущившимся эпителием. Harrow и соавт. указывают, что ни у одного больного раком предстатель-ной железы не отмечается дилатация мочеточников вследствие гормонотерапии, и гормонально-активные опухоли яичников небольших размеров не вызывают изме-нений верхних мочевых путей. Авторы также сомневаются в правильности выводов, сделанных Wan Wagenen и Jenkins (1939), так как считают, что матка, содержащая плаценту, остается увеличенной и продолжает оказывать механическое давление на мочеточники.
Brezina (1970) наблюдал застойные явления в верхних мочевых путях у 74% родильниц в первые 4—6 дней; у 82% из них эти изменения исчезали при переходе из горизонтального положения на спине в вертикальное и при движении, однако вновь появлялись через 10 мин после возвращения в горизонтальное положение.
Felfing и Mikkelsen (1973) осуществили экскреторную урографию у 100 рожениц. У половины женщин исследования проводили дважды на спине, а у другой половины — сначала на спине, а затем на животе, причем давление на живот исключалось с помощью подушек, подложенных под грудь и под бедра. Дилатация мочевого тракта отмечена у 42% женщин. При исследовании на спине через 30 мин картина не менялась, в то время как при повторном исследовании в положении на животе у всех рожениц, кроме двух, получены нормальные урограммы. Эти данные, по мнению авторов, говорят в пользу роли механических факторов в развитии изменений верхних мочевых путей при беременности.
Fayad и соавт. (1973) при экскреторной урографии и изотопной ренографии у 60 беременных в возрасте от 18 до 38 лет, в том числе у 5 во II и у 52 в III триместре, отметили изменения верхних мочевых путей у 92,3% беременных в III триместре, причем ренография оказалась более чувствительным методом. У большинства пациенток более выраженные изменения были найдены справа. Причиной их авторы считают механическое давление матки на мочеточники на уровне тазового кольца, так как у всех исследованных, кроме двух, при повторной урографии в коленно-локтевом положении установлено заметное уменьшение дилатации мочеточников. По мнению авторов, в пользу ведущей роли механических факторов свидетельствуют нарастание обструкции с увеличением срока беременности, более выраженная обструкция справа и то, что дилатация всегда начинается на уровне безымянной линии таза. Значительное улучшение уродинамики верхних мочевых путей уже через 24 ч после родов и полный возврат к норме в конце 1-й недели, по их данным, также свидетельствуют в пользу механических факторов. Кроме того, авторы связывают нарушение уродинамики с предлежанием плода, так как они выявили сдавление мочеточников у большинства беременных с головным предлежанием плода и не обнаружили такового при полном ягодичном или поперечном предле-жании.
Положение тела беременных оказывает влияние и на функцию почек. Ghesley и соавт. (1964) показали, что в положении на спине выделение парааминогиппурана натрия с мочой уменьшено, а содержание инсулина в моче более низкое, чем в положении на боку.
По данным Kremling и соавт. (1982), результаты функциональных исследований почек и верхних мочевых путей у беременных существенно зависят от положения тела. В положении на спине получены наихудшие показатели. В коленно-локтевом положении расширение верхних мочевых путей исчезает. Эстрогены, прогестерон, хориогонический гонадотропин даже в больших дозах не вызывают изменений мочеточников и чашечно-лоханочных систем почек на экскреторных урограммах у здоровых беременных.
Разновидностью концепции механического происхождения изменений верхних мочевых путей при беременности является мнение о зависимости этих изменений от взаимоотношений сосудов таза и мочеточников. Согласно этой концепции, причина изменений верхних мочевых путей состоит в варикозном расширении вен правого яичникового сплетения, пересекающего и сдавливающего мочеточник на уровне S, [Beilina et al., 1970; Biicker, Sildiroglu, 1972; Otnes et al., 1972, и др.]. Clark (1964) этим объясняет преимущественное развитие пиелонефрита и гидроуретеронефроза у беременных справа.
В основе синдрома яичниковой вены лежат нарушения кровообращения вследствие сдавления вен растущей маткой, изменения эндотелия и других слоев сосудистой стенки, однако не исключается и влияние гормонального фактора на расширение вен малого таза, в частности яичниковых [Plaff, Hallwachs, 1974; Scultety, Varga, 1975]. Преимущественное поражение вены правого яичника объясняется ее топографическими особенностями: прохождением сйереди от правого мочеточника, более коротким стволом, впадением в каудальную часть нижней полой вены [Zarrinkar, 1974]. Поскольку яичниковая вена и мочеточник проходят в одном соединительнотканном влагалище, при расширении сосуда во время беременности мочеточник сдавливается и возникшие изменения могут сохраняться, если не происходит инволюции сосуда. Сдавление мочеточника может быть вызвано и наличием пересекающих его атипичных венозных анастомозов между нижней полой и яичниковой венами или соединительнотканными тяжами, образующимися при запустевании вен [Strohmenger, Senge, 1968; Osterhage et. al., 1974]. Наличие же персистирующих поперечных анастомозов между яичниковой и полой венами справа или оставшихся от них спаек почти исключительно с правой стороны объясняется ранним обратным развитием эмбриональных кардинальных вен слева.
Однако в опытах на макаках резусах, у которых при беременности наблюдался гидроуретеронефроз, при отсутствии беременности создание изолированного расши-рения яичниковых вен дилатации мочеточников не вызывало [Southwell, Bourne, 1971]. Не менее интересны результаты экспериментов Roberts (1971), который у беременных макак резусов иссекал яичниковые венозные сплетения и при этом не отмечал уменьшения физиологического гидроуретеронефроза.
Dure-Smith (1970) описывает рентгенологический симптом, характерный для мочеточника при беременности: косой дефект наполнения мочеточника на уровне тазового кольца, который он объясняет пересечением мочеточника с подвздошной артерией, выше которой начинается дилатация мочеточника при беременности. Автор считает, что дилатация — это результат механической компрессии (сдавление мочеточников между увеличенной маткой и подвздошными артериями, подкреп-ленными сзади тазовым кольцом). По мнению DureSmith (1970), отсутствие дилатации нижних отделов мочеточника и более выраженное расширение правого мочеточника при беременности не могут быть вызваны гормональными факторами. Более значительные изменения верхих мочевых путей справа он связывает с тем, что правый мочеточник пересекает сразу подвздошные артерии и вену, образуя почти прямой угол, тогда как левый — вначале артерию (латеральнее и выше), а затем уже и под менее острым углом вену. Асимметрия расположения сосудов и мочеточников зависит главным образом от локализации бифуркации аорты левее средней линии.
Эксперименты при различных положениях сигмовидной кишки и с ее иссечением не подтвердили мнение Donald (1955) о том, что сигмовидная кишка защищает левый мочеточник от давления беременной матки. Учиты вая то, что мышечная гипертрофия мочеточника отмечается и ниже уровня обструкции и что эти изменения начинаются уже в первые недели беременности, DureSmith (1970) считает, что гормональный фон и механическое давление увеличенной матки также вызывают изменения верхних мочевых путей.
В связи с тем что выяснение действительных причин нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных имеет большое значение для понимания патогенеза урологических осложнений беременности и разработки их профилактики, диагностики и лечения, мы провели клинические, экспериментальные, лабораторные и ультразвуковые исследования [Шабад А. Л., БешлиОглы Д. А., 1981].
На основании анализа 462 наблюдений острого пиелонефрита во время беременности мы пришли к выводу, что ведущей причиной нарушения функции верхних мочевых путей у больных этой категории являются динамические анатомо-топографические взаимоотношения между беременной маткой, передней брюшной стенкой и тазовым кольцом, т. е. механический фактор (рис. 2, 3).
Только давлением увеличенной и чаще всего повернутой вправо матки на мочеточники можно объяснить такие особенности изменений верхних мочевых путей у беременных, как преобладание их справа, отсутствие расширения мочеточников ниже безымянной линии таза, нарастание этих изменений в тот период второй половины беременности, когда матка проходит сквозь узкое тазовое кольцо. Именно в этот период изменения верхних мочевых путей приобретают наибольшее клиническое значение, осложняются острым пиелонефритом.
В связи с противоречивостью приведенных выше данных о влиянии гормонов на уродинамику в опытах на животных мы [Шабад А. Д., Бешли-Оглы Д. А., 1981] предприняли экспериментальное исследование с целью изучения влияния масляных растворов прогестерона и эстрадиола дипропионата, вводимых внутримышечно в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела, на верхние мочевые пути кроликов.
Кролики были разделены на три группы по 7 животных: кроликам первой группы вводили 1% раствор, прогестерона, второй — 0,1% раствор эстрадиола дипропионата, третья группа была контрольная. Через 40—45 дней от начала эксперимента все кролики были умерщвлены, после чего тщательно определяли размеры и массы почек, ширину верхней и нижней трети мочеточников, производили уретеропиелограммы, а затем подвергали указанные органы гистологическому исследованию.
Преимуществом поставленного эксперимента, на наш взгляд, является то, что срок введения гормонов мы ограничили 40—45 днями. Это связано с тем, что у кроликов беременность протекает 28—30 дней (у отдельных видов до 40 дней). Сроки введения гормонов более приближены к физиологическим срокам влияния гормонов на организм кроликов в период беременности.
Результаты наших опытов свидетельствуют о том, что разница между диаметром мочеточника и шириной его просвета на уретеропиелограммах как в верхней, так и в нижней третях мочеточников между первой и третьей, а также между второй и третьей группами кроликов, оцененная по критерию Стьюдента с вероятностью 0,99, существенна. Иными словами, под влиянием эстрогенов и прогестерона изменения возникают на всем протяжении мочеточника.
Существенной разницы между правым и левым мочеточниками как до, так и после воздействия обоими гормонами не отмечено. Различие наружного диаметра и просвета мочеточников в верхней трети по сравнению с нижней связано не с разным эффектом от гормонального воздействия на разные отделы мочеточника, а с анатомическими особенностями строения моче-точника кролика в норме (верхняя треть в 2 раза шире нижней за счет большей толщины стенки мочеточника). Гистологические исследования мочеточников в верхней и нижней третях не выявили качественных различий стенки мочеточника на разных уровнях под влиянием гормонов. Не отмечено также разницы при сравнении микропрепаратов аналогичных отделов правого и левого мочеточников как в норме, так и после воздействия гормонами.
Полученные в наших опытах под воздействием прогестерона и эстрадиола дипропионата изменения в мочеточнике на всем его протяжении и одинаковые справа и слева не позволяют объяснить только гормональными влияниями значительные изменения мочеточника выше тазового кольца и справа больше, чем слева, при беременности в клинических наблюдениях.
Следовательно, гормональные факторы могут приводить к определенным изменениям мочеточников и чашечно-лоханочной системы почки при беременности, но им принадлежит второстепенная, фоновая роль в развитии этих изменений. Воздействие гормонов беременности вызывает незначительное нарушение пассажа мочи из почек, которые в небольшой части случаев могут быть ответственны за возникновение острого пиелонефрита во время беременности при наличии других неблагоприятных факторов (инфекция, переохлаждение и др.; рис. 4, 5). Более выраженные нарушения пассажа мочи из почек у беременных появляются в тех. случаях и в тот период, когда к гормональным влияниям присоединяется механи-ческий фактор.
Для изучения состояния верхних мочевых путей во время беременности мы применили также ультразвуковое сканирование. Ввиду безвредности для организма матери и плода оно более широко используется в акушерской практике для определения состояния плода и выявления различной акушерской патологии, однако до нас [Шабад А. Л. и др., 1981] еще никто не применял эхографию с целью изучения состояния верхних мочевых путей при беременности.
Эхография проведена у 56 беременных с острым пиелонефритом. Почки, матка и малый таз исследованы по разработанной нами схеме. Проведенными ранее в нашей клинике исследованиями установлено, что количество остаточной жидкости в лоханке почки свыше 4 мл определяется с помощью ультразвукового сканирования в виде О-образных расширений и свидетельствует о высоких диагностических возможностях метода при выявлении дилатации верхних мочевых путей. В 49 случаях обнаружено расширение чашечно-лоханочной системы почк,и на стороне заболевания, и лишь в 7 случаях такового не отмечено.
Представляло интерес сопоставление стороны наибольшей дилатации мочевого тракта со стороной наклона беременной матки. В 39 случаях правостороннего пиелонефрита и расширения правой почечной лоханки матка на уровне тазового кольца была отклонена вправо, в 3 — не отклонена от средней линии. Из 10 случаев левостороннего пиелонефрита и расширения лоханки почки слева в 8 матка была отклонена влево и только в 2 (в ранние сроки беременности) располагалась по средней линии. Такое соответствие стороны почечного заболевания стороне отклонения матки на уровне тазового кольца свидетельствует о преимущественной роли механического фактора в изменениях верхних мочевых путей у беременных с острым пиелонефритом (рис. 6—11).
Мы проследили также значение предлежащей части плода в возникновении изменений верхних мочевых путей у обследованных больных. В 44 случаях (кроме 6 в I триместре беременности, когда предлежание не имеет значения из-за малых размеров) предлежащей частью плода была головка. В 4 случаях встретилось ягодичное предлежание, в 2 — поперечное положение плода в матке, причем в 6 последних случаях головка была отклонена в сторону заболевания. Это подтверждает мнение Fayad и соавт. (1973) о том, что предлежание плода также играет определенную роль в происхождении изменений в верхних мочевых путях при беременности, так как плотная головка плода в большей степени способствует воздействию увеличенной матки на мочеточники.
Отмечено, что у 24 больных с беременностью 15— 20 нед средняя величина истинной конъюгаты малого таза соответствовала 9,76±0,137 см, а у 19 больных при сроках 21—25 нед — 10,78±0,106 см. Разница между этими показателями, оцененная по критерию Стьюдента с вероятностью 0,99, статистически значима, что свидетельствует о зависимости сроков возникновения острого пиелонефрита во время беременности от размеров истинной конъюгаты малого таза. Это подтверждает значение механического фактора в развитии изменений верхних мочевых путей беременных: при больших размерах малого таза требуется большее увеличение матки для нарушения пассажа мочи из почек, а более узкий таз способствует более раннему возникновению изменений верхних мочевых путей.
Таким образом, данные литературы и полученные нами результаты позволяют считать, что основное значение в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных имеет механический фактор в виде динамических анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками. Гормональным факторам принадлежит фоновая роль, проявляющаяся снижением тонуса и силы сокращений мочеточников и лоханки почки.
По-видимому, изменения в верхних мочевых путях, возникшие во время беременности под влиянием эндокринных факторов, являются частью компенсаторноприспособительных механизмов, развившихся в организме женщины в процессе эволюций и в первую очередь в результате перехода в вертикальное положение, так как у четвероногих животных гормональные сдвиги во время беременности никогда не выражаются в расширении верхних мочевых путей.
Если рассматривать женский таз в свете его детородной функции, то нельзя не отметить, что в связи с переходом в вертикальное положение человека форма входа в малый таз удивительно приспособлена для вынашивания беременности. Она максимально «защищает» мочеточники от сдавления их беременной маткой благодаря выступу пояснично-крестцового сочленения, который встречается только у человека. Мочеточники располагаются как бы в углублениях подвздошных костей и малодоступны для сдавления беременной маткой. В связи с этим одновременное одинаковое давление на них беременной маткой возможно лишь в редких случаях. Однако за счет различного расположения частей плода и плаценты матка, как правило, находится не на средней линии, что объясняет асимметрию нарушения уродинамики верхних мочевых путей при беременности.
Мнение о ведущей роли механического фактора в развитии изменений верхних мочевых путей при беременности имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение, так как выявление обструкции на определенном уровне верхних мочевых путей обусловливает и патогенетически обоснованную лечебную тактику при заболеваниях вследствие нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин (острый пиелонефрит, острая почечная недостаточность).
Сторонники гормональной теории нарушений уродинамики при беременности [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974], основываясь в основном на экспериментальных данных о влиянии прогестерона и эстрогенов на верхние мочевые пути у кроликов, предлагают медикаментозную коррекцию нарушений уродинамики верхних мочевых путей при беременности.
По нашему мнению, медикаментозное вмешательство в гормональный баланс беременных недопустимо, ибо последствия такого вмешательства трудно предсказуемы. Вместе с тем если исходить из ведущей роли механического фактора, то обструкция мочеточников при беременности легко может быть ликвидирована путем изменения положения тела (на «здоровом» боку, коленно-локтевое) , а при неэффективности этой меры — катетеризацией лоханки. Такие мероприятия позволяют не только купировать почечную колику или острый пиелонефрит, но и предотвратить или ликвидировать острую почечную недостаточность (ОПН) у беременных. О последней нозможности убедительно свидетельствуют наши наблю-дения [Шабад А. Л. и др., 1973].
Во время беременности ОПН наблюдается относительно редко, причем чаще имеет ренальную природу (гемотрансфузия, острая нефропатия). В акушерской практике ОПН считается показанием к экстренному прерыванию беременности. В последние годы описаны случаи успешного лечения ОПН при беременности без ее прерывания. Б. Д. Верховский и соавт. (1975) сообщили о хороших результатах терапии ОПН при беременности с применением больших доз натрийуретиков, причем стаза мочи при катетеризации мочеточников не было отмечено.
Таким образом, ОПН при беременности может быть постренальной. Об этом свидетельствуют выявленный у наших больных стаз мочи в верхних мочевых путях и хороший эффект дренирования их с помощью постоянных мочеточниковых катетеров. Обнаруженная в приведенных наблюдениях обструкция мочеточников на уровне 13 — 20 см говорит в пользу ведущей роли механического фактора — сдавления средней трети мочеточников увеличенной маткой. Восстановление уродинамики у одной из описанных больных в последние недели беременности может быть объяснено тем, что в этот период на уровне тазового кольца находится шеечный (более узкий) отдел матки.
Следует также отметить значение примененной модификации индигокарминовой пробы, позволяющей удостовериться в восстановлении проходимости мочевых путей без рентгенологического исследования. Функциональные почечные показатели у этой категории больных, несмотря на хорошее самочувствие, остаются сниженными продолжительное время после родов.
Приведенные наблюдения показывают, что ОПН не является абсолютным показанием к прерыванию беременности и что у таких больных следует прежде всего прибегать к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью. В последние годы мы с успехом применяем с этой целью самоудерживающийся катетер (стент). Таким образом, данные литературы и наших наблюдений показывают, что механизмы развития изменений верхних мочевых путей и нарушений уродинамики при беременности являются сложными и причины этих изменений разнообразны. Очевидно, что на фоне гипотонии мочевого тракта, подготовленной с начала беременности гормональными факторами, во II и III триместрах ведущую роль играет механический фактор в виде давления увеличенной беременной матки на мочеточник на уровне тазового кольца.
Н.А.Лопаткин, А.Д.Шабад
