Гонорейный и неспецифический уретрит у женщин.
Воспаление мочеиспускательного канала (urethritis) у женщин
Воспаление уретры чаще всего происходит на почве гонорейной инфекции, но различают еще негонорейные уретриты, когда воспаление слизистой вызывается стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, дифтерийной палочкой, пневмококками, трихомонас и пр.
Кроме того, еще различают асептические уретриты, где при самой тщательной микроскопии не удается обнаружить микробов. Асептические уретриты у женщин могут появляться в результате половых излишеств, а при гипопластическом половом аппарате — после первой брачной ночи. Поэтому и считают, что уретрит может появиться и на почве травмы; некоторые авторы говорят о конгестивном уретрите.
Так как гонорейный уретрит встречается чаще всего, то остановимся вкратце на морфологии возбудителя гонореи—гонококке.
Возбудитель гонореи гонококк принадлежит к группе диплококков, от которых он отличается своими характерными чертами.
Гонококк был открыт в 1879 г. Neisser`ом в Бреславле и впервые искусственно выделен Буммом в 1881 г., после посева на застывшей кровяной сыворотке, а в 1885 г. он же вызвал острую гонорею у мужчин прививкой двадцатой культуры гонококка. В 1891 г. Wertheim’oм, а затем Menge были получены гонококки в культурах при посевах на сывороточном, кровяном или асцитическом агаре.
Гонококк — это диплококк, имеющий форму булочки или кофейного боба; кокки лежат попарно и отделены друг от друга ясным промежутком; измерительные соотношения этих трех величин таковы: две трети гонококка занимает верхняя половина, одна пятая составляет промежуток между обоими полушариями и две пятых—нижнее полушарие. Гонококки у женщин большей частью обладают значительно большим размером, чем у мужчин. По величине гонококки больше стафилококков и стрептококков.
Обладая капсулой, гонококки отодвигаются друг от друга, но соприкасаться они никогда не могут. Деление гонококка происходит только по плоскости и в поперечном направлении, так что следующие друг за другом плоскости деления стоят перпендикулярно одна к другой.
Наиболее характерным является положение гонококка на препарате из отделяемого; гонококк может располагаться внутриклеточно (внутри лейкоцита) и внеклеточно. Для внутриклеточных гонококков характерным является классическое их расположение в виде цветного щитка — больших скоплений внутри полинуклеарных лейкоцитов, поблизости от ядерных сегментов.
Некоторые лейкоциты кажутся набитыми гонококками настолько, что они представляются разбухшими, круглыми и более крупными, чем те, в которых нет гонококков. Шольц насчитывал внутриклеточных гонококков до 100, Л е й с т и к о в до 200—300, Эльце — Ренбольдт при точном подсчете нашли самое большее 122; среднее число в переходных формах— 18, в полинуклеарах — 32. Иногда вследствие большого количества микробов происходит разрыв оболочки лейкоцита.
В настоящее время считают, что гонококки, находящиеся внутри лейкоцитов, попадают туда вследствие фагоцитоза, сами же гонококки не обладают способностью передвижения.
Ядасон сравнивает расположение гонококков в лейкоцитах с роем пчел, он же предполагает, что гонококки размножаются внутри лейкоцитов. Внеклеточные гонококки образуют в большем или меньшем количестве отчетливую группу, не соприкасаясь друг с другом. Они располагаются в различных направлениях и не находятся внутри эпителиальных клеток, а только прилегают к ним.
Дегенеративные формы гонококка. Под влиянием лечения или при длительном заболевании гонококки могут принимать атипичные или, как говорят, дегенеративные формы. По Janet, дегенеративные формы гонококка таковы: гонококк хуже окрашивается, уменьшается в размерах; его группы становятся более редкими; обе половины гонококка становятся очень неровными, они теряют свою полукруглую форму и принимают округлую форму; а в конечной своей дегенерации гонококк может превратиться в маленький шарик. Что эти инволюционные дегенеративные формы суть дериваты нейссеровского гонококка видно из того, что при обострении процесса или при переходе на свежие слизистые оболочки они опять принимают свою классическую форму.
Asch, Janet, Финкельштейн обратили внимание на то, что при хронической гонорее в мазках из отделяемого встречаются очень часто перерожденные атипичные, неправильной формы гонококки.
Мочеиспускательный канал является наиболее частым местом локализации первичной гонококковой инфекции. Частота встречающихся гонорейных уретритов достигает довольно высоких цифр, но эти цифры являются далеко не точными. Последнее объясняется тем, что статистика гонореи, и в частности женской гонореи, не может считаться точной уже хотя бы потому, что больные гонореей лечатся у разных специалистов — венерологов, урологов и гинекологов. Если система учета в вендиспансерах более или менее налажена, то больные, проходящие лечение у гинекологов, совершенно не учитываются.
Та группа больных, которую мы обычно относим к первичной или вторичной латентной гонорее, как-раз и заполняет многочисленные приемы врачей-гинекологов.
Различают два вида женской гонореи — открытую и закрытую, или восходящую гонорею. К открытой гонорее относятся: уретриты, вульвовагиниты, эндоцервициты, т. е. гоноройная инфекция распространилась только до внутреннего зева, а что выше, т. е. гоноройное заболевание тела матки, придатков, тазовой брюшины и пр., — относится к закрытой гонорее.
Частота локализации гонорейной инфекции в уретре no Menge и MaxStickel’ro различна при острой и хронической гонорее.
При острой гонорее по Menge гонорейное воспаление вестибулярных желез 20%
По данным Кушнира, в острых случаях гонореи уретра заболевает в 89%, шейка матки — в 82%, бартолиниевы железы — в 26%. Изолированное заболевание уретры без поражения других органов встречается в 19%, изолированное заболевание одной лишь шейки матки и уретры—в 9%, одновременное заболевание шейки матки и уретры—в 70% случаев.
По сводной статистике Кюзеля, на 3497 случаев острой и хронической гонореи у женщин уретрит обнаружен в 2833 случаях, что составляет 81 %. Эти цифры у некоторых авторов не сходятся, но картина от этого совершенно не меняется: гонорея женщины поражает чаще всего и прежде всего уретру (Buschke—в 90%, noFabr’y — в 52%, S t e i n s c h n ei de r’y—в 91%, Finger’y—от 75 до 90% случаев). Bumm дает следующие цифровые данные в отношении локализации гонореи у женщин: гонорейный уретрит наблюдается в 93% случаев, в шейке матки—в 70%.
Во всех статистиках различных авторов данные о гонорейных вагинитах отсутствуют; последнее следует объяснить тем, что влагалище гонореей обычно не заболевает в связи с тем, что оно выстлано многослойным плоским эпителием, и если во влагалище иногда при бактериоскопии и обнаруживаются гонококки, то это следует отнести за счет стекавшего во влагалище гонорейного флуора из канала шейки матки.
В ряде случаев наблюдается, что гонорея поражает прежде всего уретру, а затем уже шейку матки и пр., но бывает и наоборот, когда раньше поражается шейка матки, а затем стекающий флуор заражает уретру.
Принято считать, что при остром гонорейном уретрите мужчин возникает ортоградное заражение, т. е. гонорея уретры мужчины наступает в первую очередь; при хронической же гонорее женщины наступает сначала заражение шейки матки, а отсюда уже стекающий флуор попадает в уретру.
Hunter например считал, что мочеиспускательный канал чаще по-ражается спустя некоторое время, после того как наступило острое заболевание влагалища и шейки матки.
Дембская утверждает, что локализация первичной гонореи уретры зависит от анатомических особенностей случая. Так, например, при узком интроитусе влагалища инфекция скорее прививается в мочеиспускательном канале.
При зияющей половой щели, наступившей в связи с разрывами промежности или неполноценности тазового, дна, гонококки сначала попадают в глубину влагалища, а затем уже переходят на уретру.
При изолированной гонорее шейки матки уретра может остаться незараженной вследствие того, что гонококки погибают от действия кислого секрета. Такое первичное заражение шейки без одновременного поражения уретры имеет место в тех случаях, когда гонококки из pars posterior urethrae или из простаты попадают во влагалище и обычно остаются здесь перед влагалищной частью матки при извержении семени.
Заражение гонореей уретры в абсолютном большинстве случаев наступает в результате половой жизни, но оно возможно и внеполовым путем.
Гонококк, как мы знаем, паразитирует исключительно в человеческом организме и вне его быстро погибает, поэтому внеполовое заражение гонореей наблюдается очень редко: губки, полотенце, белье со свежими выделениями, нестерильный врачебный инструментарий и пр. Имеются указания на случаи заражения гонореей в ванне. Еugегing доказал опытами с культурами способность гонококка сохранять свою вирулентность в воде в течение 14 часов, на губке — даже через 24 часа после введения культур.
Чрезвычайно демонстративен наблюдавшийся нами случай гонорейного уретрита (изолированного) в результате использования губки от гонорейной больной.
Инкубационный период гонорейного уретрита определяется при ортоградном заражении 3 днями, а при вторичном поражении уретры, т. е. в том случае, когда гонококковая инфекция попадает в нее из другого первично-пораженного органа, напр. из шейки матки или вульварных желез, тогда симптомы заражения уретры появляются значительно позже.
Симптоматология. На третий или пятый день после полового сношения, вызвавшего заражение гонореей, у больной уретритом проявления заболевания протекают различно: у одних наблюдается болезненное (жжение, рези, точно обдает кипятком) и частое мочеиспускание; у других острый гонорейный уретрит протекает совершенно бессимптомно, а третьи указывают на появляющуюся какую-то неловкость, щекотание в канале во время акта мочеиспускания.
Спустя несколько дней с начала заболевания дизурические явления большей частью исчезают, а в подостром и хроническом периодах гоноройная инфекция мочеиспускательного канала вызывает мало жалоб или даже совершенно не называет никаких симптомов. Во всяком случае о внезапно появляющейся дизурии, как об основном симптоме гоноройного уретрита, мало-мальски культурные женщины прекрасно осведомлены, как о симптоме,
патогномоничном для гонореи. Правда, помимо дизурии появляются еще бели, но у одних женщин самый незначительный флуор вызывает тревогу и опасения „не заболела ли она гонореей', другие же обращаются к врачу только в случаях гиперсекреции — разъедающих белей.
Бессимптомное течение гоноройного уретрита очень часто не совпадает с результатами бимануального исследования самой уретры; при малейшем надавливании со стороны влагалища на заднюю стенку уретры, из наружного отверстия уретры брызжет струей зеленый гной; или же гной, при надавливании не появляется, но вся задняя стенка инфильтрирована, и стоит пальцем прижать ее к симфизу, как больная вскрикивает в связи с сильными болями; или же наконец гонорейный уретрит обнаруживается в связи с последовавшей инфекцией мужа.
По Юдину, только 30% всех женщин, больных уретритом, жалуются на болезненное мочеиспускание; по нашим данным, только в 20—22% случаев наблюдаются дизурические явления.
В свежеинфицированных случаях слизистая мочеиспускательного канала интенсивно красная и выпячивается из просвета уретры в виде складок или в виде концентрического валика.
Первые 3 дня после заражения гонореей уретры выделяется желто-серозная жидкость, которая в ближайшие дни становится гнойной.
Классическая работа показала, что при микроскопическом исследовании кусочков слизистой, взятых в остром периоде гоноройного уретрита, целость эпителия нарушена, местами наблюдаются в эпителиальном покрове истончения, разрывы и трещины.
Гонококки, попадая на слизистую уретры, оседают скоплениями супра-, интра и субэпителиально; субэпителиально встречаются лейкоциты и тучные клетки, как результат реакции ткани на внедрение инфекции. Такое обильное скопление лейкоцитов создает инфильтрацию ткани и отторжение эпителия слизистой; такая гистологическая картина является более характерной для гоноройного уретрита.
Нередко инфильтрат, гиперемия и отек распространяются внутрь, т. е. проникают в мышечную часть уретры и в окружающую соединительную ткань уретры. В результате перехода воспалительного процесса на парауретральную клетчатку начальная часть уретры припухает. Такое припухание можно констатировать при бимануальном исследовании, направив исследующий палец вверх и кпереди и обойдя таким образом всю заднюю стенку уретры, начиная от внутреннего ее отверстия и кончая обследованием наружного отверстия. Припухание задней стенки уретры может быть не всюду одинаковым, что в значительной степени зависит от степени поражения гонорейной инфекцией перии парауретральных ходов.
Многочисленные железы и лакуны (по Иванову их бывает 15 и более) должны рассматриваться как причина хронической гонореи во всех тех случаях, когда уретрит не поддается лечению. В тех случаях, где гной скопляется в расширенном секретом и выстланном эпителием ходе или в железе или в лакуне, тогда возникает псевдоабсцесс железы. Эти псевдоабсцессы протекают часто бессимптомно, не распознаются и фигурируют под диагнозом уретрита.
Гонорейная инфекция распространяется по субэпителиальной соединительной ткани на протяжении всей уретры, непосредственно переходит на субэпителиальную ткань треугольника Льето, так что к уретриту обычно присоединяется тригонит. Иогансен отмечает, что в лакунах воспаление носит поверхностный характер, эпителий разрушен и инфильтрирован, под самим эпителием имеется инфильтрация очаговая, густая, сплошная. Инфильтрат располагается перигландулярно и периваскулярно.
Кушнир описывает следующим образом патологическую анатомию гонорейного уретрита: в передней части уретры, носящей эктодермальный характер, гонорейные изменения носят экзематозный характер; здесь имеется типичная патолого-анатомическая картина экземы: маце-рация и десквамация эпителия — акантоз (разрастание эпителия вглубь), паракератоз (ненормальный процесс ороговения) и спонгиоз (разжижение).
В средней трети уретры гонорейный процесс поражает поверхностные и глѵбокие железы и их протоки; мелкоклеточная инфильтрация располагается перигландулярно и периваскулярно и среди мышечных пучков.
В пузырной части уретры, имеющей одни только субэпителиальные железы, по своему гистологическому строению напоминающие слизистую мочевого пузыря, при гонорейном процессе, помимо поражения эпителиального покрова н желез, наблюдается развитие полипозного процесса.
Кушниp не склонен видеть в образующемся здесь многослойном эпителии проявление местного иммунитета; он указывает, что такая метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский наблюдается в тех случаях, когда гонорейная инфекция отсутствует.
Когда острый период проходит и наступает процесс заживления, образуется новый эпителий в результате энергичной пролиферации. При этих регенеративных процессах первоначальный цилиндрический эпителий замещается плоским эпителием, в более глубоких слоях которого еще часто вегетируют гонококки.
Трудно, впрочем, судить в какой мере действительно осуществляется эта смена различных видов эпителия, так как и в здоровом мочеиспускательном канале наряду с однослойным цилиндрическим эпителием мы находим многослойный плоский эпителий.
ДИАГНОСТИКА Диагностика остро протекающего гонорейного уретрита обычно не сложна: наружное отверстие мочеиспускательного канала резко гиперемировано, слизистая отечна, секрет жидкий гнойно-зеленый, при этом все же необходимо помнить, что такие явления, как гиперемия и припухание наружного отверстия уретры, могут быть вызваны и механическими инсультами, как половым актом или мастурбацией.
Кишечная палочка точно так же может дать такой же цвет флуора, как и гонококк. Наконец у многорожавших влагалищные выделения могут попасть в просвет уретры, симулируя флору уретрального гоноройного происхождения. Диагносцировать гонорею на основании одной только симптоматологии также не следует.
Распознавание гоноройного уретрита облегчается еще теми изменениями, которые мы наблюдаем на соседних с уретрой тканях, как например maculae gonorrhoica (геморрагические пятна, соответствующие выходным отверстиям протоков бартолиниевых желез), бартолиниты, вульвиты, вульвовагиниты и пр.
Во всяком случае, на основании только однократно произведенного микроскопического исследования выделений из уретры нельзя ни под каким видом поставить диагноз гонорейного уретрита.
Наблюдающиеся часто обильные пенистые желтовато-гнойного характера выделения при vaginitis simplex могут симулировать гонорею; с другой стороны, у многих больных выделения не внушают никакого подозрения на наличие гонореи, и в истории болезни отмечаются, как fluoralbus, а микроскопия, после предпринятой провокации, выявляет наличие гонококка.
Точное распознавание гоноройного уретрита удается только на основании микроскопического нсследовашм выделений из уретры, причем если в остром периоде можно ограничиться взятием мазка из выделений одной только уретры, то в хронических случаях необходимо брать мазки абсолютно из всех тех полостей, куда мог попасть гонококк, а именно из уретры, парауретральных желез, из шейки матки, из влагалищного свода и прямой кишки.
Бактериальный посев гонореи является очень неблагодарной и трудной задачей, так как гонококк является очень чувствительным к температуре и среде, на которой производится его посев. Приготовление питательной среды, каковой бы она ни была, требует большой тщательности. Минимальная разница в реакции применяемой среды зачастую делает ее непригодной для посева гонококка. По Демуху (Dеmuсh) pH среды не должно превышать 6,5.
Наилучшей средой принято считать асцит-агар. Гискард (Giscard) модифицировал кровяной агар Пфейфера, заменяя цельную кровь дефибринированной.
Способ этот состоит в прибавлении дефибринированной человеческой крови очень тонким слоем к поверхности пептонного агара, разлитого в пробирки. По Лебефу, наилучшая среда, дающая самые обильные колонии гонококков, — это кровяной агар с печенью (среда Лебефа); затем хороша среда из крови с агаром. Хорошие среды для культур представляют собой также смеси из крови с виноградным сахаром и молочный сахар с асцитической жидкостью.
Подходящая температура для роста гонококков —это 37—38°, при температуре ниже 30° рост колоний прекращается, ниже 18° они отмирают, а при температуре выше 43° в течение нескольких часов гонококки также погибают.
Приток воздуха необходим для роста гонококков, ибо с прекращением доступа кислорода колонии развиваются плохо.
Взращенный на искусственной среде гонококковый дерн по истечении 24 часов имеет величину в булавочную головку, очень нежен, резко ограничен, бесцветен, блестящ, своеобразной тягучей консистенции. Вся выросшая гонококковая колония очень похожа на росу.
Спустя 2—3 дня рост гонокультур прекращается, и если их не пересадить на другую питательную среду, они через неделю погибают.
Цитология выделений при гонорейном уретрите зависит от стадии заболевания.
В настоящее время различаем острую и подострую формы гонореи и хронически латентно-протекающую гонорею; последняя бывает двух видов. Первичная латентная гонорея, по Ргосhоwnik'y, характеризуется полным отсутствием клинических явлений, когда больные ни на что не жалуются: полное отсутствие выделений, нормальнее мочеиспускание, нормальные менструации, но при тщательной бактериоскопии выделений (хотя и скудных) обнаруживаются гонококки.
Больные с первичной латентной гонореей, по Проховнику (Ргоchownik), встречаются в 2% случаев; эти больные обращаются к врачу по поводу первичного бесплодия.
Вторичная латентная гонорея или, как Вагнер (Wagпег) ее называет— blenorrhagie discrete, — это такое состояние заболевания, когда клинические явления исчезли, но в скрытых очагах, как например в скиниевых железах, находятся гонококки, откуда часто наступает реинфекция.
Цитология острого течения гоноройного уретрита характеризуется наличием слизи, эпителиальных клеток, эритроцитов и небольшого количества внеклеточно расположенных гонококков и лейкоцитов; причем лейкоциты в острой стадии большей частью сегментированные.
Этот период сопровождается обильным серозным отделяемым. Затем эти серозные отделяемые приобретают гнойный характер, благодаря фагоцитозу или самостоятельному внедрению гонококков внутрь лейкоцитов, т. е. мы имеем дело с внутриклеточно расположенным гонококком.
Наряду с этим происходит десквамация поврежденных гонококковым токсином эпителиальных клеток, которые местами переходят в изъязвление и некроз (Schroder).
По исчезновении острых явлений гонококки постепенно убывают, но часть из них остается субэпителиально в виде отдельных гнезд. Затем, когда дело приближается к излечению, гонококки полностью исчезают, и к этому времени лейкоциты встречаются единицами; но еще долгое время наблюдаются постгонерейные явления в виде катарального состояния, сопровождающегося обильным слизистым отделяемым.
При хронических формах лейкоциты уменьшаются количественно, появляются новые группы эпителиальных клеток, гонококки обнаруживаются с большим трудом, и то дегенеративные их формы, редко лежащие внутриклеточно, а большей частью на поверхности их.
Практически встает вопрос: какую оценку следует давать тому или иному анализу, полученному из лаборатории? Сплошь да рядом даже в острой стадии процесса, не говоря уже о хронической гонорее, взятые мазки у одной и той же больной из одного и того же очага, в одно и то же время дают разные ответы: по одному анализу можно сделать заключение, что больная совершенно здорова, а другой анализ является сомнительным или указывает на наличие гонореи.
Далее, до сих пор многие гинекологи считают, что там, где имеется много палочек Doderlein’a (гр. + пал.), там гонорея уже отсутствует. Такой взгляд мы считаем совершенно неправильным. Для наглядности приводим здесь один из многочисленных анализов, показывающий нам совершенно другое: когда рядом с значительным количеством внеклеточных и незначительным количеством внутриклеточных гонококков в уретре обнаружено большое количество палочек Doderlein’a.
Микроскопия. Из уретры: клетки плоского эпителия в небольшом количестве. Лейкоциты 10—15 в поле зрения. Слизь в большом количестве.
Бактериоскопия. Обнаружены гонококки Нейссера внутри лейкоцитов в незначительном количестве и вне лейкоцитов в большом количестве, грамположительные палочки в значительном количестве и грамположительные диплококки в значительном количестве.
Такой симбиоз, когда мы находим наряду с гонококками палочки Doderlein’a, возможен, и это обычно нам указывает на стадии заболевания.
Так, например, когда больная недавно заболела, мы наряду с лейкоцитами (молодые формы) и гонококками можем обнаружить и грам-положительные палочки, или же когда лечение продвинулось вперед, процесс идет на убыль, тогда палочки Doderlein’a также часто имеются в препарате.
Появление большого числа грам-положительных палочек плюс постепенное исчезновение не только гонококков, но и лейкоцитов, дают нам право поставить хороший прогноз. Что касается вопроса о том, какой препарат считать характерным для гонореи, то остается сказать, что диплококки, морфологически сходные с гонококками, конечно говорят за гонорею; точно так же как наличие внеклеточных грам-отрицательных диплококков плюс обильный лейкоцитоз (в особенности молодые формы) плюс характерный инкубационный период и клиническое течение дают нам право поставить диагноз гонореи.
При хронически латентно-протекающей гонорее зачастую очень трудно обнаружить гонококков в выделениях, поэтому все хронические случаи следует провоцировать.
Провокация гонореи имеет своим назначением нарушать то патологическое равновесие, которое, на данном этапе заболевания, установилось во взаимоотношениях между тканями организма и внедрившейся гонококковой инфекцией.
