Азооспермия. Консультация и лечение у андролога в Омске.
Экскреторное бесплодие и азооспермия с которым сталкивается врач-андролог в Омске, развивается вследствие заболеваний или пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, обструкции семявыносящих протоков, асперматизма. При таких пороках развития, как гипоспадия или эписпадия, эякулят при половом сношении может не попадать в половые пути женщины, что и служит причиной экскреторного бесплодия. При воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и придаточных половых желез нередко отмечаются нарушение их функции, изменение состава семенной жидкости, накопление в ней продуктов распада и жизнедеятельности микробов, что снижает оплодотворяющую способность спермиев и приводит к бесплодию.
Воспалительный процесс, травма, врожденная аплазия придатков или семявыносящих протоков могут служить также причиной возникновения экскреторно-обструктивной формы бесплодия.
Односторонняя обтурация семявыносящих путей, как правило, не приводит к бесплодию, так как второе яичко при хорошей 9 проходимости семявыносящих протоков поставляет достаточное количество спермиев. При двусторонней обструкции семявыносящих путей спермин и клетки сперматогенеза не попадают в эякулят, т. е. развивается аспермия. При этом функция половых желез обычно не нарушается и сперматогенез сохраняется, если облитерация находится дистальнее тела придатка яичка [Гаспарян А. М., 1935; Степанов В. Н., 1964; Молнар Е., 1969; Михайличенко. В. В., 1983]. Спермии, попавшие в придаток, не могут проникнуть обратно в яичко благодаря наличию тонких клапанов в d. efferentes. Придаток яичка растягивается; в результате долгого стаза спермин погибают, частично распадаются и подвергаются поглощению и перевариванию особыми клетками — спер- миофагами [Гехман Б. С., 1963]. Сперматогенный эпителий может погибнуть лишь в том случае, если нарушено сообщение между яичком и придатком. Облитерация всего придатка яичка, являясь причиной застойного давления в семенных канальцах, ведет к гибели генеративного эпителия [Порудоминский И, М., 1968; Boeminghaus Н., 1960]. В. С. Сакало (1971) при тотальном поражении придатка яичка и головки его туберкулезом наблюдал полное прекращение сперматогенеза с перитубулярным фиброзом. При локализации процесса в хвостовом отделе придатка яичка в последнем сохраняется нормальный сперматогенез. Эти наблюдения подтверждают в эксперименте A. Rost и соавт. (1979). Авторы обнаружили после эпидидимэктомии у крыс распад зародышевых клеток и сперматогенетических канальцев, а также выраженную атрофию интерстиция, в то время как у вазэктомированных животных сперматогенез сохранялся.
Секреторную аспермию от экскреторной при наличии у больного яичек нормальных размеров можно отличить только путем гистологического исследования биоптата яичка.
Наличие нормальной гистологической картины при аспермии указывает на облитерацию семявыводящих путей (экскреторное бесплодие). Отсутствие сперматогенного эпителия в семенных канальцах подтверждает секреторное происхождение аспермии.
К экскреторному бесплодию большинство исследователей относят также асперматизм (отсутствие семяизвержения при половом акте). Происхождение асперматизма связывают с нарушением функции периферической и центральной нервной системы. Различают истинный асперматизм, при котором половой акт не завершается семяизвержением, а следовательно, и оргазмом, и ложный асперматизм, при котором половой акт заканчивается семяизвержением и оргазмом, но эякулят забрасывается в мочевой пузырь. Ложный асперматизм может наступить в результате нарушения иннервации или атонии внутреннего сфинктера мочевого пузыря после забрюшинной лимфаденэктомии, после аденомэктомии и др. При истинном асперматизме страдают копулятивная и генеративная функции, тогда как при ложном асперматизме нарушается лишь способность к оплодотворению.
Среди прочих видов бесплодия выделяют относительное и иммунное, которые можно выявить только при обследовании обоих супругов.
Под относительным бесплодием понимают бесплодие, имеющее место при практическом здоровье супругов. Однако А. А. Лебедев, К. Б. Акунц (1971), Е. Bell (1969), S. Katsh, Т. Katsh (1965) и другие авторы при относительном бесплодии обнаруживали иммунологические причины, J. Okla (1965), М. Moneschi (1965) придают значение нарушению функции центральной нервной системы, И. М. Порудоминский (1968) —сексуальным расстройствам у женщин, Н. Kustner и N. Andreas (1965) — биологической неполноценности зародышевых клеток; выявляются и другие нарушения.
Следовательно, термин «относительное бесплодие» должен применяться с большой осторожностью. При установлении диагноза «относительное бесплодие» необходимо тщательно обследовать супругов. Особое значение следует придавать исследованию эякулята, морфологическим и физиологическим особенностям спермиев (резистентность, дыхательная и пенетрационная способность), а также иммунологическим взаимоотношениям супружеской пары.
Иммунное бесплодие может быть результатом иммунологического конфликта между супругами [Кунин М. А., 1973, Джарбусынов Б. У., 1983], возникающего в ответ на поступление в половые пути женщины эякулята, обладающего мощными антигенными свойствами. Конфликту может способствовать идиосинкразия, АВО-несовместимость, нарушения в состоянии гуморальных и центральных звеньев иммунитета и пр.
Аутоиммунное бесплодие возникает у мужчин при нарушении гематотестикулярного барьера. Аутоиммунные процессы могут сопутствовать инфекционным заболеваниям, орхитам, травмам яичка, варикоцеле, экзогенным интоксикациям и другим патологическим процессам.
Сочетанная форма бесплодия выделена в 1972 г. (И. Ф. Юнда). При этом наблюдается сочетание секреторной недостаточности, обусловленной гормональными нарушениями различного характера, и экскреторного компонента в виде воспалительных изменений в добавочных половых железах. Тщательное обследование пациента позволяет решить вопрос, какой из названных факторов превалирует и с чего начинать лечение.
Классификация. Многообразие причин, вызывающих бесплодие, сложность развития заболевания, функциональная взаимосвязь яичек практически со всеми системами и органами представляют большие трудности при создании классификации, поэтому до настоящего времени не существует классификации мужского бесплодия, которая бы удовлетворяла всех клиницистов.
Классификация бесплодия у мужчин
I. Секреторное бесплодие:
1. Первичная недостаточность яичек (вследствие поражения самих яичек
врожденного и приобретенного генеза).
2. Вторичная недостаточность яичек:
а) центрального происхождения (вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области и других отделов центральной нервной системы);
б) дискорреляционная недостаточность яичек (вследствие нарушения функции эндокринных желез и других внутренних органов).
II. Экскреторное бесплодие:
1. Заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез.
2. Экскреторно-обтурационное бесплодие (вследствие врожденной и приобретенной обструкции семявыносящих путей).
3. Асперматизм.
III. Иммунное бесплодие.
IV. Сочетанное бесплодие (секреторная недостаточность половых желез в сочетании с воспалительными, обструктивными и иммунными процессами).
V. Относительное бесплодие (при отсутствии, несмотря на тщательное обследование супругов, причин, вызывающих бесплодие).
